U SÀN SỌ

U SÀN SỌ

                                                                                  

Đại cương

Các u sàn sọ xuất phát từ các cấu trúc xương ở sàn sọ hay vùng lân cận các xương này (bảng 1).  Các u này còn có thể có nguồn gốc từ các mô ngoài sọ, như các xoang cạnh mũi, hầu, và mô liên kết, xâm lấn thứ phát các xương sàn sọ, màng não, và thậm chí cả mô não. Các u khác, như sarcoma xương, loạn sản sợi, u nguyên sống, và sarcoma sụn, có thể xuất phát từ xương và sụn sàn sọ.

Bảng 1: các loại u sàn sọ

Loại u	Ví dụ
U xuất nguồn ngoài sàn sọ và xâm lấn	Các u ác tính của xoang cạnh mũi và hầu họng
U nguyên phát của sàn sọ và các bệnh lý giống u	Sarcomas xương, loạn sản sợi, u nguyên sống, và sarcoma sụn
U nội sọ nguyên phát xâm lấn sàn sọ	U màng não, tân sinh tuyến yên và các u từ dây thần kinh sọ.

Các u nội sọ nguyên phát từ màng não, mạch máu, dây thần kinh sọ, và tuyến yên có thể xuất phát từ sàn sọ hay xâm nhập vùng này. Dù rất khác nhau về mô học và đáp ứng sinh học, nhưng các u này có chung một đặc tính là khó tiếp cận và liên quan các cấu trúc quan trọng. Sàn sọ là khu vực chuyển tiếp mà qua đó các mạch máu quan trọng, như động mạch cảnh trong, động mạch đốt sống, đi vào và các dây thần kinh sọ đi ra. Thêm vào đó, các xoang tĩnh mạch lớn dẫn lưu máu từ não cũng phình to ở sàn sọ khi chúng ra khỏi hộp sọ.

Các tiến bộ trong hai thập kỷ gần đây đã cải thiện rõ rệt khả năng phẫu thuật các u này. Các tiến bộ này bao gồm kiến thức vi giải phẫu tốt hơn, cải tiến trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và gây mê thần kinh, và sự phát triển của các kỹ thuật vi phẫu (ngoại thần kinh, tai mũi họng, và phẫu thuật tạo hình). Ngày càng có nhiều thông tin hơn về sinh học của các u này. Với những tiến bộ này, nhiều loại u với các vị trí khác nhau được phẫu thuật. Tử vong do phẫu thuật đã giảm và biến chứng phẫu thuật cũng được cải thiện, mang lại tiên lượng tốt hơn. Xạ phẫu cũng được chứng minh hỗ trợ hữu ích cho điều trị các u sàn sọ phức tạp.

1. Giải phẫu học sàn sọ

Sàn sọ được chia thành ba phần – trước, giữa và sau, tương ứng với các hố sọ (hình 1). Các phần này được chia nhỏ thêm thànhhai phân đoạn – đường giữa và bên. Nhiều đường tiếp cận phẫu thuật vào sàn sọ đã được mô tả, và sự phân chia như trên sẽ giúp đánh giá hình ảnh học và lựa chọn đường tiếp cận phù hợp dễ dàng hơn.

Sàn sọ trước được cấu thành từ xương trán, xương sàng và xương bướm, tạo nên trần ổ mắt ở bên và mảnh sàng và trần các xoang sàng và xoang bướm ở giữa. Giới hạn sau của sàn sọ trước là củ yên và cánh bé xương bướm. Tương quan sau của sàn sọ trước gồm có hai ống thị giác (hướng trước ngoài vào ổ mắt), khe ổ mắt trên, và gối trước của động mạch cảnh trong đoạn xoang hang. Có khoảng 44 sợi khứu giác xuyên qua mảnh sàng, có màng nhện và bao màng cứng riêng cho từng sợi. Trần hốc mắt và mấu giường trước có thể tạo xoang khí ở nhiều mức độ do mở rộng từ các xoang trán, sàng và bướm.

Hình 1: giải phẫu sàn sọ

Sàn sọ giữa được tạo thành từ thân và cánh lớn xương bướm và mặt dốc phần đá xương thái dương . Xoang hang nằm giữa hai thùy thái dương và tuyến yên, và chiếm một phần lớn vùng sàn sọ giữa . Nó bao gồm một phức hợp của đám tĩnh mạch và xoang mạch (sinusoid) bên trong hai lớp màng cứng, dẫn lưu máu từ não và hốc mắt và cho thông nối với các hệ thống tĩnh mạch ngoài sọ. Động mạch cảnh trong và thần kinh vận nhãn ngoài đi trong xoang này. Các dâythần kinh vận nhãn chung đi xuyên vào trần xoang từ phía sau. Ớ phía trong, xoang hang tách biệt với tuyến yên bởi một lớp màng cứng màng xương mỏng (bao tuyến yên). Sàn xoang là màng cứng, nằm trên thành ngoài của xoang bướm, và xương này cũng tách biệt xoang với hố dưới thái dương ở phía ngoài.

Phần đá xương thái dương chứa các cấu trúc tai giữa và tai trong và đoạn xương đá của động mạch cảnh trong. Đoạn này gồm phần đầu đi thẳng lên, đến đoạn kế đi ngang trước khi vào xoang hang. Gối của đoạn xương đá động mạch cảnh trong nằm gần ốc tai và hạch gối của thần kinh mặt.

Cánh lớn xương bướm nằm trên hố dưới thái dương và hố chân bướm khẩu cái, nơi chứa các cơ cắn, cơ hầu, các dây thần kinh sọ, động mạch cảnh trong, cảnh ngoài, ống vòi tai, và một đám rối tĩnh mạch thông nối với xoang hang qua các lỗ sàn sọ.

Sàn sọ sau được cấu thành từ mặt dốc, xương đá ở trước giữa và ở mỗi bên là mặt sau phần đá xương thái dương với xương chẩm. Phần trên của xương mặt dốc tạo thành từ xương bướm, và phần dưới từ phần đáy xương chẩm. Sàn sọ sau có tương quan với thân não và bán cầu tiểu não ở mặt lưng. Một số dây thần  kinh sọ đi ra ở sàn sọ sau. Dây thần kinh vận nhãn ngoài đi xuyên qua màng cứng ở hai bên xương bản vuông rồi đi vào ống Dorello, nơi nó hướng lên qua đỉnh xương đá, và vào xoang hang. Dây thần kinh mặt và tiền đình-ốc tai đi vào ống tai trong. Lỗ cảnh nằm ngay sau ngoài của ống tai trong và chứa phình cảnh cùng dây thần kinh thiệt hầu, thần kinh lang thang và thần kinh phụ. Ống hạ thiệt thì ngay phía trên trong của lồi cầu chẩm mỗi bên. Mặt khớp của lồi cầu chẩm nhìn ra hướng trước ngoài, và đầu mút trước hướng vào trong. Các động mạch đốt sống ra khỏi lỗ ngang đốt đội, ôm sát lấy bao khớp chẩm-đội, và đi vào màng cứng ở mặt ngoài của lỗ lớn.

Đám rối tĩnh mạch giữa hai lớp màng cứng vùng mặt dốc rất dồi dào, và các xoang tĩnh mạch đá trên và đá dưới cũng đi giữa hai lớp này để nối xoang hang với hệ tĩnh mạch cảnh. Ở mặt trước, sàn sọ sau nằm ngay trên mũi hầu, chỉ tách biệt qua lớp niêm mạc và cơ khít hầu.

 

1. Các loại u sàn sọ

1. Meningioma

Bốn mươi đến năm mươi phần trăm u màng não có liên quan sàn sọ. Các vị trí thường gặp là rãnh khứu, hố yên và quanh hố yên bao gồm củ yên và mấu giường trước, cánh xương bướm, hố Meckel, và sàn sọ sau. Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí của u. Đặc điểm hình ảnh học thì điển hình – trên hình cắt lớp điện toán (CT) các u nào đồng đậm độ với mô não và bắt thuốc tương phản. Vôi hóa cũng thường thấy thấy được. Trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI), u đồng đậm độ mô não trên T1 và T2 và tăng tín hiệu với gadolinium. Dấu “đuôi” màng cứng là một hình ảnh điển hình dù không đặc hiệu cho u màng não.

Mặc dù lành tính trong hầu hết trường hợp, các u nào thường bao lấy các dây thần kinh và mạch máu và phát triển qua màng cứng xâm lấn các cấu trúc xương, đi vào ổ mắt, các xoang cạnh mũi, và các cơ ở đáy sọ. U ở kế cận xương gây phản ứng tăng tạo xương; tế bào u cũng thường thấy trong những xương này. U màng não lành tính thường đẩy lệch mô não hơn là xâm lấn não. Tuy nhiên, vì chúng phát triển chậm nên có thể dính rất nhiều các cấu trúc sàn sọ khi phát hiện. Các u màng não ác tính, không điển hình và dạng nhú xâm lấn mạnh và có xu hướng lớn nhanh. Mục tiêu của phẫu thuật là lấy toàn bộ u và những mô liên quan, nhưng phải bảo toàn các cấu trúc mạch máu thần kinh.Trong những trường hợp không thể cắt bỏ u hoàn toàn, cần có các biện pháp hỗ trợ để ngừa tái phát. Xạ phẫu cho thấy có kết quả tốt trong kiểm soát phát triển u với ít tác dụng phụ.

 

1. Schwannoma

U tế bào bao sợi thần kinh là một tân sinh lành tính xuất phát từ bao sợi thần kinh. Thần kinh tiền đình là vị trí khởi nguồn thường gặp nhất, góp khoảng 10% tổng số u não nguyên phát. Ví trí ít gặp hơn là các dây thần kinh tam thoa, lang thang, thần kinh mặt, thiệt hầu, và hạ thiệt. Các u này biểu hiện triệu chứng hoặc do rối loạn chức năng của dây thần kinh mang u hay liền kề, hoặc do đè biến dạng thân não tăng dần. U này không xâm lấn mô và có xu hướng đẩy lệch các dây thần kinh sọ, mạch máu, và não. U xuất phát từ bao sợi thần kinh nên có thể chiếm nhiều khoang, và phát triển ra ngoài sọ dọc theo đường đi của dây thần kinh . U này cũng không xâm lấn xương, thay vào đó, nó gây tái cấu trúc trơn phẳng quanh u, rõ nhất ở lỗ đi ra của dây thần kinh, một dấu hiệu cho chẩn đoán . Trên hình ảnh cắt lớp điện toán, u đồng hoặc giảm đậm độ và bắt thuốc. Trên cộng hưởng từ, u đồng tín hiệu trên T1 và tăng trên T2, bắt thuốc gadolinium. Trên bệnh nhân đa u sợi thần kinh type 2 có nhiều u bao sợi thần kinh và u xâm lấn hơn và dễ chuyển dạng ác tính. Trong những trường hợp này, có một đột biến xảy ra ở gene ức chế u trên nhiễm sắc thể 22 làm bất hoạt gene. Các u có xu hướng ở cả hai bên. Khi bệnh nhân trẻ có u tế bào bao sợi thần kinh trên dây thần kinh tiền đình hoặc bệnh nhân ở bất kỳ tuổi nào có u ở cả hai bên thì phải nghi ngờ có bệnh đa u sợi thần kinh type 2.

 

1. Chordoma

Loại u này được xem là u có độ ác thấp. Nó xuất phát từ tồn dư của dây sống trải dài từ xương bản vuông cho đến xương cùng. Tuổi ghi nhận bệnh trung bình là 40 tuổi. Triệu chứng đến khám thường gặp là khiếm khuyết nhiều dây sọ – song thị do liệt dây thần kinh số VI, khàn giọng, và nuốt khó. Đau đầu cũng thườnggặp. Có khoảng 35% u nguyên sống xảy ra ở sàn sọ, và phần lớn còn lại là ở đoạn cuối đuôi của cột sống. Các u này thường lớn chậm và khá to ở thời điểm đến khám. U màu hơi xám, nhiều thùy, không có bao rõ, và có vôi hóa ở nhiều mức độ. Trên CT có thể thấy bằng chứng hủy xương nham nhở. Trên cộng hưởng từ, u đồng tín hiệu trên T1, cao trên T2, bắt thuốc gadolinium ở nhiều mức độ. MRI là khảo sát hình ảnh quan trong nhất để cho thấy phạm vi xâm lấn của u và tương quan của nó với não, mạch máu, và các dây thần kinh sọ. Mật độ u có thể biến động từ mềm và sệt như keo đến cứng. U về bản chất là ngoài màng cứng và nó có xu hướngđẩy màng cứng. U lớn hay u tái phát xâm lấn và ăn xuyên màng cứng, và chúng có thể tự vùi vào bên trong thân não, và các mạch máu cũng như dây thần kinh quan trọng xung quanh . Thường thì có thể tạo được một mặt phẳng bóc tách quanh u và các cấu trúc thần kinh mạch máu; tuy nhiên đối với xương thì không làm được như vậy do u thâm nhiễm. Tần suất tái phát tại chỗ khá cao, và di căn xảy ra trong 10-40% trường hợp. Trong một lô nghiên cứu dịch tễ học được công bố gầnđây, thời gian sống trung bình là 6.29 năm, tỷ lệ sống sau 5 năm và 10 năm lần lượt là 67.6% và 39.9%. U nguyên sống khá kháng xạ với xạ trị qui ước, vậy nên phẫu thuật cắt u quyết liệt là lựa chọn đầu tiên, mà có thể mang lại dự hậu tốt nhất. Tuy nhiên, bệnh nhân được xạ proton sau mổ cũng cho thấy có kết quả lâu dài tốt hơn. Không có dấu chỉ mô học nào để dự đoán khả năng xâm lấn cho một trường hợp cụ thể. Các lô nghiên cứu cũ ghi nhận các nhóm mô học là yếu tố tiên lượng dự hậu nhưng điều này không đúng ở các lô nghiên cứu gần đây với mẫu lớn và chứng tốt hơn.

Hình 2: MRI chordoma vùng sàn sọ

1. Chondrosarcoma

Cũng giống như u nguyên sống, đây là một loại tân sinh ác tính, phát triển chậm. Chúng được cho là xuất nguồn từ tế bào trung mô nguyên thủy còn lại trong chất nền sụn vùng sàn sọ. Bệnh thường gặp hơn ở giới nam. Trước đây, các u này được xem là rất tương đồng với u nguyên sống nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy nhiều khác biệtđáng kể, cụ thể: sarcoma sụn hiếm gặp hơn, có tiên lượng tốt hơn, ít xâm lấn hơn, và tần suất tái phát thấp hơn. Tỷ lệ kiểm soát u tại chỗ trong 5 năm và 10 năm lần lượt là 99 và 98%, tỷ lệ sống còn chuyên biệt sau 5 năm và 10 năm tương ứng là 99 và 93%, và ở một lô nghiên cứu khác là 84%. Biểu hiện hình ảnh học thì tương tự như u nguyên sống – bào mòn xương trên CT , tín hiệu thấp trên T1, cao trên T2, và bắt thuốc gadolinium. U ảnh hưởng sàn sọ giữa, trước và sau theo trình tự xuất độ giảm dần. Vị trí thường gặp nhất là quanh hố yên và đỉnh xương đá hai bên. Các u này nguyên thủy là ngoài màng cứng với xâm lấn màng cứng xảy ra ở giai đoạn muộn của bệnh hoặc sau phẫu thuật. Chúng cũng được xếp độ mô học để thể hiện độ xâm lấn tương đối với nhau; một dạng phụ, sarcoma sụn trung mô, là một dạng u xâm lấn với tiên lượng xấu hơn. Phẫu thuật cắt u triệt để là điều trị lựa chọn; tuy nhiên, để bảo tồn các cấu trúc thần kinh mạch máu, phải lấy u kiểu từng mẩu nhỏ. Tần suất tái phát tại chỗ cao và thường là nguyên nhân sau cùng gây tử vong cho bệnh nhân.

 

1. Carcinoma vòm hầu

Loại u này thường xảy ra ở người Á đông. Tuổi bình quân ở thời điểm phát hiện là 45 tuổi, nam mắc bệnh nhiều hơn. U có xuất độ xâm lấn sàn sọ cao, và cho di căn hạch cổ ở giai đoạn sớm của bệnh. Có ba kiểu mô học với đáp ứng sinh học và tiên lượng rất khác nhau. Các kiểu u bao gồm tế bào vảy sừng hóa, tế bào vảy không sừng hóa, và kiểu không biệt hóa (tương ứng type 1, 2 và 3 theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới). Type 2 và 3 có liên quan mạnh với phơi nhiễm siêu vi Epstein-Barr và có tiên lượng tốt hơn so với dạng u tế bào vảy sừng hóa. Type 3, tế bào không biệt hóa, là kiểu gặp nhiều hơn cả, và còn nhiều hơn ở các vùng dịch tễ. Carcinoma tế bào vảy sừng hóa (WHO type 1) không nhạy xạ và có tỷ lệ sống sau 5 năm là 20%. Xạ trị là điều trị đầu tiên cho kiểu không sừng hóa và không biệt hóa, phẫu thuật chỉ dành cho các trường hợp tái phát. Tuy nhiên, phẫu thuật có vai trò lớn trong điều trị carcinoma tế bào vảy sừng hóa.

 

1. U sọ hầu

Hình 3: Hình ảnh MRI u sọ hầu

Loại u lành này xuất phát từ vùng trước trên của tuyến yên. Nó thường liên quan cuống tuyến yên và dính vào hạ đồi. Về mô học, đây là một loại u biểu mô với các vùng nang lót biểu mô lát tầng có vôi hóa thành và tinh thể cholesterol trong dịch nang. U có thành phần nang trong hầu hết trường hợp. U này có hai đỉnh xuất độ – thiếu nhi từ 5-10 tuổi và đỉnh kia ở thập kỷ thứ sáu. Trên CT, u biểu hiện vôi hóa trong hầu hết trường hợp u trẻ em và khoảng nửa số ca u người lớn. Bệnh nhân u này đến vì rối loạn thị giác ở người trưởng thành và ở bệnh nhi là đau đầu, nôn ói do tăng áp lực nội sọ. Trong cả hai nhóm tuổi, nhất thiết phải kiểm tra rối loạn nội tiết và điều chỉnh trước mổ. Các bệnh nhân này được phỏng đoán là suy thượng thận và điều trị với hydrocortisone bổ sung. Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần được theo dõi tình trạng đái tháo nhạt; và một số ca có thể phải điều trị vasopressin suốt đời vì tổn thương cuống tuyến yên. Thời gian sống tính chung thay đổi giữa hai nhóm tuổi – ở trẻ em thời gian sống sau 5 năm là 90% trong khi ở người lớn là 60% và sau 65 tuổi thì xuống còn 34%.

 

1. U cận hạch- paragangliomas

Các u này xuất phát từ các thể phó hạch vùng đầu cổ và thuộc vào họ u xuất nguồn từ các tế bào gọi là APUD (từ chữ Amine Precursor Uptake and Decarboxylation – hấp thu tiền chất amin và khử carboxyl). Trái ngược với các u khác thuộc họ này, chỉ 4% trường hợp u có hội chứng lâm sàng của phóng thích catecholamine quá mức. Trong nhóm này, phẫu thuật viên sàn sọ quan tâm đến u cuộn cảnh và u cuộn nhĩ. Các u này đa ổ ở 10% trường hợp và xảy ra ở các thời điểm khác nhau trong đời bệnh nhân. Trước phẫu thuật, cần khảo sát CT đánh giá hủy xương và MRI để xem phạm vi xâm lấn u và liên quan nội sọ điển hình kiểu muối –tiêu. Chụp mạch đồ giúp xác nhận chẩn đoán và đánh giá tuần hoàn tĩnh mạch bàng hệ phòng trường hợp phải hy sinh tĩnh mạch cảnh. Nó cũng được dùng để gây tắc mạch trước mổ nhằm giảm chảy máu trong phẫu thuật. Các u này giàu mạch máu và đáp ứng của chúng với xạ cũng rất thay đổi. Tuổi trung bình khi đến khám là 45 tuổi, giới nữ mắc bệnh nhiều hơn. Các u này nhìn chung được xem là lành tính và phát triển chậm, xâm lấn dần các cấu trúc quan trọng trong xương thái dương. Biểu hiện ban đầu đến khám là ù tai theo nhịp, và nặng dần đến điếc dẫn truyền và liệt cả dây sọ VII đến XII khi u lớn dần. Các u lớn có lan rộng vào nội sọ. U cũng lan đi xa theo lòng xoang sigma và xoang ngang và tĩnh mạch cảnh trong. Xâm lấn động mạch cảnh trong và các dây thần kinh sọ thấp là nguyên nhân của bệnh tật do phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ là điều trị chính yếu.

 

1. Khảo sát hình ảnh học

1. Chụp cắt lớp điện toán-CT scan

Cần có máy CT độ phân giải cao để thể hiện các chi tiết tinh vi. Ở vùng u, cần chụp lát mỏng khoảng 1.5-3mm song song với lưng bướm (planum sphenoidale). Để có cái nhìn tổng quan của cả vùng cũng như xác định các bất thường đi kèm, não úng thủy, phần còn lại của não có thể quét lát dày 10mm. Hình được chụp trước và sau tiêm cản quang, và trình bày ở cửa sổ nhu mô và cửa sổ xương. Hình CT cho định hình chính xác xương sọ và thể hiện phần nào tương quan giữa u và mô mềm. Nhờ vậy, khảo sát thương tổn theo hai mặt phẳng cho một đánh giá ba chiều. Hiện nay cũng có các phần mềm tái tạo ba chiều và rất hữu ích trong một số trường hợp. Hình CT là phương tiện nhạy nhất có thể phát hiện lượng vôi hóa rất nhỏ trong u. Nó cũng cho hình ảnh tốt nhất có thể về ảnh hưởng lên xương – ví dụ, hủy xương nham nhở trong u ác tính, tái cấu trúc xương trơn ở u bao thần kinh, hay tăng sinh xương – cũng như mức độ lan rộng và tương quan với các lỗ, các xoang cạnh mũi, mê nhĩ, là những yếu tố quan trọng để lập kế hoạch phẫu thuật. Một nhược điểm lớn của CT scan là không thể dự đoán tương quan của u với mạch máu. CT có dựng hình mạch máu (CTA) ra đời đã cải thiện đáng kể khả năng hiển thị giải phẫu mạch máu vùng sàn sọ và kỹ thuật này có thể thay thế chụp mạch máu xâm lấn trong một số trường hợp.

1. Chụp cộng hưởng từ-MRI

Cộng hưởng từ là kỹ thuật tốt nhất hiện có để khảo sát tương quan giữa u và mô mềm. Nó có độ tương phản rất tốt, từ trường càng mạnh cho chất lượng hình ảnh càng cao. Cũng như CT, MRI cũng được quét lát mỏng trên mặt phẳng trục, trán và dọc. Gadolinium tĩnh mạch giúp tăng sự tương phản của u. MRI có thể phân biệt u với các cấu trúc mạch máu, thần kinh, mỡ và mô mềm ngoài sọ. Nó cho phép phẫu thuật viên xác định liệu có được mặt phẳng phân cách giữa u vào não không hay là u đã xâm lấn não và mô mềm. Khi u nằm kề cận với các mạch máu lớn như động mạch cảnh trong hay hệ đốt sống thân nền thì MRI là phương tiện tốt nhất để xác định tình trạng của các mạch này và các nhánh chính của nó (có bịu bao trọn hay không). Các xoang tĩnh mạch cũng phải được khảo sát tương tự. Hạn chế của MRI là nó không thể phân biệt được các đốm vôi hóa nhỏ với dòng máu chảy trong mạch máu của u; do vậy, những u vôi hóa nhiều nhìn có vẻ như u giàu mạch máu. Vì vậy, CT và MRI là bổ sung cho nhau. Mạch đồ và tĩnh mạch đồ cộng hưởng từ (MRA và MRV) là những kỹ thuật hình ảnh mới sử dụng những phần mềm chuyên biệt để hiển thị mạch máu của hệ động mạch và tĩnh mạch. Cũng như mạch đồ CT, các kỹ thuật này có thể thay thế chụp mạch máu, là kỹ thuật xâm lấn hơn, trong hiển thị các động mạch lớn cũng như giải phẫu hệ tĩnh mạch và sự toàn vẹn của các xoang trước phẫu thuật. Ngày nay MRI có thể dùng trong mổ. Kỹ thuật chụp trong mổ giúp điều chỉnh việc cắt u sàn sọ.

1. Chụp mạch máu xoá nền-DSA

Mặc dù đã bị MRI hạn chế dần chỉ định, nhưng chụp mạch qui ước vẫn là công cụ quan trọng trong khảo sát u sàn sọ. Chụp động mạch cho đánh giá tốt hơn mối tương quan giữa u với các mạch máu lớn và các nhánh chính của nó. Khi mạch bị bao bọc chụp động mạch cho đánh giá về độ dài của đoạn bị tác động, tình trạng lòng mạch và thành mạch. Nó cũng cho phép xác định mức độ tưới máu và cấu trúc mạch máu của u, thông tin này cũng thỉnh thoảng giúp nhận diện được phân dạng của u đang tìm hiểu, như u sợi mạch trẻ em, u màng não, u cận hạch, v.v. Hình ảnh bị đẩy lệch đơn thuần, khác với co thắt với thành nham nhở ở một phân đoạn, chỉ ra rằng mạch máu có thể được tách ra khỏi u mà không làm tổn thương nó. Vì rất nhiều xương chồng ảnh ở vùng sàn sọ nên kỹ thuật xóa nền trong chụp mạch là rất cần thiết. Các tĩnh mạch dẫn lưu chính và độ toàn vẹn của nó cũng nên được biết trước mổ để không làm tổn hại đến. Điều này rất quan trọng đối với những u cạnh xoang sigma và phình cảnh, trong trường hợp này phải đánh giá cả phình cảnh ưu thế và thông nối của xoang ngang. Thông nối tự do giữa các xoang tại hội lưu có ở 57% bệnh nhân, số còn lại có những bất thường này khác.

Tuần hoàn bàng hệ động mạch cũng có thể được ước lượng bằng cách quan sát sự hiện diện và kích thước các động mạch thông trước và sau cùng kiểu dòng chảy khi ép động mạch cảnh đối bên. Biết được dự trữ tuần hoàn não là cực kỳ quan trọng vì động mạch cảnh trong thường bị ảnh hưởng trong u sàn sọ. Trong một số trường hợp, có thể phải hy sinh mạch máu này, nếu là u ác tính hay u không thể bóc tách khỏi mạch máu (u màng não). Hay trong tình huống khác, mạch máu bị tổn thương và cần kẹp tạm khi tái tạo. Hệ quả của những diễn biến đó phải được biết trước. Nghiệm pháp tắc mạch bằng bóng là cho mục đích này, và nó là một phần của chụp mạch não. Nghiệm pháp cố gắng dự đoán bệnh nhân nào sẽ không chịu đựng được tắc mạch tạm hay vĩnh viễn. Theo đó, những bệnh nhân nào có nghiệm pháp âm tính hay biểu hiện giảm nặng lưu lượng máu cần được tái tạo mạch để duy trì dự trữ tuần hoàn não khi có tổn thương hay phải hy sinh mạch máu. Những phẫu thuật tái tưới này thường được thực hiện dưới gây mê barbiturate và hạ thân nhiệt để bảo vệ não. Ở những bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ đầy đủ, mạch máu có thể được cột, nhưng sao cho không để nhánh cụt làm nguồn tạo huyết khối thuyên tắc. Biết rõ lượng và nguồn cấp máu cho u cũng rất quan trọng. Ngoài giá trị chẩn đoán, kỹ thuật chụp mạch siêu chọn lọc đến mạch nuôi u còn có thể gây tắc các mạch này giúp giảm chảy máu trong mổ và lấy u dễ dàng hơn. Dù đã có rất nhiều tiến bộ trong lĩnh vực này, nhưng một số mạch máu vẫn không thể gây tắc an toàn được, nhất là khi chúng quá nhỏ hay chia nhánh trực tiếp từ động mạch cảnh trong hay đốt sống thân nền.

 

1. Điều trị phẫu thuật

1. Gây mê và theo dõi

Độ dài và độ phức tạp của các ca mổ sàn sọ đòi hỏi sự trao đổi thường xuyên giữa phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê và cần kỹ thuật gây mê tinh vi. Các kỹ thuật này bao gồm kiểm soát áp lực nội sọ, giảm căng não, bảo vệ não khi tắc và tái tạo mạch máu, và theo dõi điện sinh lý não và các dây thần kinh sọ trong mổ. Cuối cùng, sau một ca mổ dài, cần thoát mê nhanh và êm ái để cho bệnh nhân tỉnh táo cho phẫu thuật viên đánh giá thần kinh. Vì phẫu thuật viên cần làm việc bên dưới não, nên vén não là một nguyên nhân chính của tàn tật do mổ gây ra. Một số kỹ thuật làm giảm căng não được áp dụng, bao gồm kê tư thế, tăng thông khí, lợi tiểu quai và lợi tiểu thẩm thấu, dẫn lưu dịch não tủy. Dẫn lưu dịch não tủy có thể thực hiện bằng dẫn lưu khoang dưới nhện thắt lưng hay dẫn lưu não thất. Dẫn lưu thắt lưng được dùng khi không có khối choán chỗ nội sọ hay đẩy lệch não đáng kể. Dẫn lưu thường được bác sĩ gây mê thần kinh đặt sau khi khởi mê và đặt nội khí quản, và dịch não tủy được xả dần trong suốt cuộc mổ khi cần. Dẫn lưu não thất, nếu cần, sẽ được phẫu thuật viên đặt khi bắt đầu cuộc mổ.

Thêm vào tác dụng giảm chuyển hóa não của kỹ thuật gây mê, não có thể được bảo vệ trước tình trạng thiếu máu bằng cách sử dụng thiopental để ức chế phát xung điện não, hay dùng kỹ thuật hạ thân nhiệt, và tránh làm tăng đường huyết với dịch truyền có đường. Các thủ thuật này được tiến hành trước khi kẹp mạch máu và duy trì cho đến khi lưu thông máu được tái lập. Phương pháp theo dõi sinh hiệu tuân theo chuẩn hướng dẫn của Hội Gây mê Hoa kỳ, kết hợp với đặt đường truyền động mạch quay và thông niệu đạo bàng quang. Đặt vớ ép hơi luân chuyển chi dưới để giảm thuyên tắc tĩnh mạch sâu.

Cần ước lượng thật sát lượng máu mất trong suốt ca mổ để bù dịch hợp lý. Rối loạn đông máu do pha loãng có thể trở nên rất nghiêm trọng và các biện pháp ngăn ngừa phù hợp phải được áp dụng. Huyết tương tươi đông lạnh, hồng cầu lắng, tiểu cầu, magnesium và canxi được bù theo kết quả xét nghiệm máu ở những thời khoảng nhất định. Khi ca mổ gần kết thúc, bác sĩ gây mê có thể giúp phẫu thuật viên trong cầm máu hố mổ bằng cách nâng huyết áp động mạch lên mức dự kiến khi tỉnh trước khi đóng. Kiểm soát huyết áp trong mổ và khi thoát mê là một vấn đề sống còn. Trong quá trình thoát mê và đánh giá thần kinh trước rút nội khí quản, việc kiểm soát huyết áp quyết liệt bằng cách thuốc tác dụng ngắn và trung bình là cực kỳ quan trọng. Thái độ thận trọng và sẵn sàng xử lý rối loạn huyết động bất lợi phải duy trì đến giai đoạn hậu phẫu sớm.

Kiểu theo dõi điện sinh lý trong mổ, ở một mức độ nào đó, quyết định kỹ thuật gây mê. Các kỹ thuật thường được dùng để theo dõi các chức năng thân não quan trọng như Đáp ứng kích Thính giác Thân não (BAERs), Điện thế gợi Cảm giác (SEPs), Điện thế gợi Vận động (MEPs). Kéo vén hay tổn thương trực tiếp do thao tác trên thân não hay não có thể gây ra những hệ quả nghiêm trọng sau mổ. Những thay đổi trên ghi điện sinh lý có thể giúp phẫu thuật viên tránh những biến cố nguy hại. Khi dự kiến phải thao tác trên các dây thần kinh sọ, hoạt động điện tự phát và kích thích (gợi) phải được theo dõi để giúp xác định và giảm thương tổn do phẫu thuật. Các dây thần kinh vận động là phù hợp nhất cho theo dõi cách này, và bác sĩ gây mê phải cố gắng tránh dùng thuốc dãn cơ tác dụng dài và thuốc mê khí như isoflurane và desflurane. Khi áp dụng Điện thế gợi Vận động, dùng kỹ thuật gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol và remifentanil mà không dùng dãn cơ.

Tóm lại, để đảm bảo một ca mổ thành công, phải có nỗ lực thật nhịp nhàng giữa phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê thần kinh, và bác sĩ sinh lý thần kinh.

1. Các nguyên tắc phẫu thuật

Bộc lộ đủ

Nhiều kiểu bộc lộ rất sáng tạo để tiếp cận các thương tổn sàn sọ đã được phát minh. Mỗi đường bộc lộ một vùng chuyên biệt của sàn sọ. Cần nắm thật thấu đáo giải phẫu để phát huy tối đa lợi điểm của từng đường mổ và giảm tối đa biến chứng. Phẫu thuật viên có thể dùng đồng thời nhiều tiếp cận để có nhiều góc nhìn khác nhau. Điều này là cần thiết không phải chỉ bởi tính hạn chế của từng đường mổ, mà còn vì kết hợp nhiều đường mổ giúp lấy u triệt để hơn, nhất là với các u lớn.

• Kiểm soát các cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng

Ca mổ có thể phải tách u ra khỏi các cấu trúc thần kinh mạch máu, hoặc phải xử lý chính các cấu trúc này. Phẫu thuật viên phải kiểm soát được đầu gần và xa của các mạch máu lớn trong suốt thủ thuật để kiểm soát tốt nhất các thương tổn không chủ ý. Kiểm soát phải đạt được như vậy để có thể ghép động mạch khi phải cắt một phần động mạch cảnh trong do dính u.

Phân đoạn ca mổ đế lấy u triệt để

Lấy trọn u, bao gồm cả vùng ranh giới, là mục tiêu tối hậu của ca mổ. Ca mổ có thể phải phân đoạn vì một số lý do. U trong và ngoài màng cứng có thể cần phải lấy thành hai giai đoạn để giảm nguy cơ rò dịch não tủy. Những u lớn cần bóc tách lâu và mệt mỏi có thể cần nhiều đường tiếp cận. Những ca như vậy cần chia thành nhiều chặng để giảm sự mệt mỏi cho phẫu thuật viên và, do đó, tăng hiệu quả ca mổ.

Trong một vài tình huống, hình ảnh kiểm tra sau mổ cho thấy còn u và phải mổ một lần nữa để lấy phần u sót.

 

Chiến lược để giảm và không vén não

Hầu hết biến chứng tàn tật trong các ca mổ sàn sọ là từ việc vén não quá nhiều và lâu. Một trong những cách hiệu quả nhất để giảm điều này là sáng suốt cắt bỏ những phần xương không quan trọng hay chuyển tạm các xương sọ mặt để mở rộng bộc lộ và tiếp cận thao tác. Các cách làm giảm căng não cũng nên được dùng.

Tái tạo đầy đủ sau lấy u

Mục đích của công đoạn này là để ngừa nhiễm trùng, rò dịch não tủy, và biến dạng khuôn mặt bệnh nhân. Khi kết thúc phẫu thuật, phải khôi phục được sự tách biệt hoàn toàn giữa dịch não tủy, não và các mạch máu lớn khỏi vùng nhiễm của các xoang và hầu. Các mô có cuống mạch là yếu tố chính trong việc tái cấu trúc này, còn lại là mô mỡ, cơ và xương. Vạt mô có cuống mạch đó có thể là mô tại chỗ như vạt cân cơ bám da đầu, cơ thái dương, và cơ ức đòn chũm, hay vạt có cuống tự do (cơ thẳng bụng, mạc nối lớn, v.v.).

 

1. Các đường tiếp cận

Bảng 2: Các đường tiếp cận u sàn sọ

Đường tiếp cận	Vùng bộc lộ chính
Sau xoang sigma	Góc cầu tiểu não
Dưới thái dương sau – trước xoang – qua xương đá	Gờ xương đá, mặt dốc giữa và trên
Dưới trán mở rộng (kèm cắt xương hốc mắt)	Sàn sọ trước
Trán thái dưới qua rãnh Sylvius	Quanh hố yên
Qua rãnh Sylvius – dưới thái dương trước – qua xoang hang	Khuyết lều, mặt dốc trên
Dưới thái dương trước – Hạ thái dương quanh tai	Mặt dốc trên và giữa
Xa bên qua lồi cầu chẩm	Mặt bụng đoạn nối chẩm (sọ) – cổ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Đường mổ dưới trán và cắt trần ổ mắt

Hình 4: Mở sọ trong đường mổ dưới trán

Đường rạch da theo thóp vành hai bên từ cung gò má bên này đến cung gò má bên kia hoặc sau cả thóp vành để có một vạt màng xương rộng cho tái tạo. Màng xương được tách cùng với da đầu và lật xuống đến thành bên ổ mắt. Màng xương ổ mắt được tách khỏi trần và thành bên ổ mắt sau khi thần kinh và mạch máu trên ổ mắt được giải phóng khỏi lỗ. Bước kế là mở sọ trán hai bên, bao gồm cả gờ trên ổ mắt và phần trước của trần ổ mắt, được cắt bằng cưa kiếm. Cắt gờ trên ổ mắt góp thêm 2,5-3cm cho khoang dưới trán, và nhờ vậy mà giảm mức độ vén não. Não có thể được làm chùng hơn bằng cách rút dịch não tủy qua dẫn lưu thắt lưng trước khi kê tư thế hay qua dẫn lưu não thất khi bắt đầu ca mổ. Dây khứu giác có thể được cắt bỏ hay bảo tồn. Thùy trán được nâng lên từ ngoài màng cứng. Đường tiếp cận hạn chế hơn vào sàn sọ trước qua xoang bướm cũng đã được mô tả và nó chỉ phù hợp cho những thương tổn nhỏ và nằm thiên về trước. Sàn sọ giữa và sau có thể tiếp cận được khi đi qua xoang bướm. Lợi điểm lớn nhất của đường mổ này là nó cho phép bộc lộ rộng thương tổn với vén não ít nhất, và khuyết sàn sọ có thể được tái tạo mỹ mãn với vạt màng xương hay cân cơ căng da đầu. Đường này hữu ích cho cả thương tổn trong và ngoài màng cứng vùng sàn sọ trước. Khả năng bộc lộ rộng là rất quan trọng trong điều trị các thương tổn sâu. Đường dưới trán mở rộng có thể dùng độc lập hay kết hợp đường qua mặt hay đường bên cho các u khác như u nguyên bào thần kinh khứu giác, u màng não sàn sọ trước lan xuống các xoang và xương, carcinoma xoang mũi, u hốc mắt, u nguyên sống và sarcoma sụn của sàn sọ giữa và sau. Ngoài ra, đường mổ này còn được sử dụng để trị rò dịch não tủy qua sàn sọ trước hay xoang bướm.

1. Đường mổ qua miệng

Đường mổ này cho phép tiếp cận đến mặt dốc, xương đá và đoạn nối chẩm cổ trước thông qua khẩu hầu . Nó được dùng chủ yếu cho các thương tổn ngoài màng cứng, nhưng cũng có thể cho các thương tổn trong màng cứng ở một số tình huống nhất định. Nó được dùng thường nhất cho điều trị ấn lõm nền sọ (basilar invagination) gây ra do nhiều bệnh lý hay chén ép hành tủy – cổ do viêm đa khớp dạng thấp. Một banh miệng chuyên dụng được đặt để đè lưỡi xuống dưới và đấy khẩu cái mềm lên trên. Thành hầu sau được xẻ dọc trên đường giữa và cơ trước sống được tách và vén sang bên. Củ trước xương đội là mốc quan trọng nhất để xác định đường giữa, và thành bên của vùng bộc lộ là lồi cầu chẩm, lỗ cảnh và lỗ hạ thiệt, vào khoảng 18mm mỗi bên tính từ đường giữa. Xương bản vuông, cung trước C1, và thân sống có thể cắt được bằng máy mài nếu cần. Sau khi xử lý thương tổn, cơ trước sống và niêm mạc hầu được đóng theo lớp. Đôi khi, chỗ khuyết xương có thể được lấp đầy bằng miếng ghép lấy từ mào chậu để ngừa rối loạn hầu – khẩu cái (mềm). Tuy nhiên, kỹ thuật này không được làm nhiều vì nó mang nguy cơ nhiễm trùng cao cũng như di lệch mảnh xương ghép. Do vậy, đường mổ có thể mở rộng theo chiều dọc nhưng khá hạn chế theo chiều ngang. Một hạn chế khác của đường mổ này là nó khá sâu (khoảng 10cm từ cung răng cửa ở người trưởng thành). Vì vậy, vùng mổ hẹp và sâu. Khả năng tái tạo cho vùng mổ này là rất hạn chế, và nên được cân nhắc nghiêm túc khi lên kế hoạch phẫu thuật. Lợi điểm chính của nó là tiếp cận trực tiếp vào mặt bụng của bản lề chẩm cổ và không phải vén não. Các biến thể như cắt xương hàm trên kiểu Le Fort, cắt xương hàm dưới, và cắt lưỡi cùng chẻ khẩu cái cứng và mềm có thể được thêm vào đường mổ qua miệng chuẩn tùy vào thương tổn cụ thể. Các phần bổ sung này giúp mở rộng giới hạn theo chiều dọc của phẫu trường, nhưng chiều ngang vẫn bị giới hạn bới các cấu trúc đã kể.

1. Đường mổ trán thái dương trước tai

Hình 5: Hình minh họa đường mổ trán thái dương

Theo như phân loại ở trên, đường mở sọ là trán - thái dương và cắt xương đá ở phía trước.

Đường mổ này được dùng cho các thương tổn ngoài màng cứng chủ yếu nằm một bên, liên quan sàn sọ giữa và dưới, có thể lan rộng qua đường giữa. Một số u trong màng cứng nhất định cũng có thể xử lý được bằng đường mổ này, như u màng não vùng mặt dốc – xương đá. Trong một số trường hợp, phần u trong và ngoài màng cứng được lấy hai thì để giảm nguy cơ rò dịch não tủy. Một lý do quan trọng để đường mổ này được lựa chọn hơn đường qua mê nhĩ và cắt xương đá toàn bộ là nó bảo tồn thính lực, vì đường mổ nằm phía trước phần trọng yếu của xương thái dương và không cần phải di chuyển thần kinh mặt.

Sọ được mở kiểu trán thái dương và kèm theo là cắt cung gò má và bờ trên ổ mắt. Lồi cầu xương hàm dưới được tách khỏi khớp. Cánh lớn xương bướm được gặm dần để bộc lộ lỗ bầu dục và lỗ tròn để mở đường đến đáy chân bướm. Động mạch cảnh trong đoạn xương đá được bộc lộ hết từ chỗ nó chui vào sàn sọ đến tận xoang hang và đẩy sang bên sau khi đã có kiểm soát ở đoạn cổ. Vùng xương phía trong động mạch là một phần của xương bản vuông và có thể mài đi sau khi đã chuyển hoàn toàn động mạch cảnh trong ra khỏi ống xương của nó để bộc lộ màng cứng vùng mặt dốc. Có thể mở thông vào xoang bướm bằng cách cắt bỏ xương giữa dây V2 và V3. Trong đường tiếp cận này, ống vòi tai, nằm ngay ngoài động mạch cảnh trong đoạn xương đá, phải được cắt ngang và bít đúng cách để tránh rò dịch não tủy. Hố mổ trải rộng từ lỗ tròn đến lỗ hạ thiệt. Chỉ phần giữa của mặt dốc từ mức rễ thần kinh tam thoa đến lỗ hạ thiệt là được bộc lộ. Phần trên mặt dốc chỉ có thể được bộc lộ thông qua đường xuyên rãnh Sylvius trong màng cứng hoặc đường dưới thái dương và đi băng qua phần sau xoang hang.

Sau khi lấy u, phần khuyết trên mặt dốc xương đá được lấp đầy bằng mỡ, còn vùng quanh động mạch cảnh trong đoạn xương đá được phủ bằng vạt cơ thái dương có cuống. Một lựa chọn khác là vạt cân thái dương đính có cuống trên động mạch thái dương nông. Nếu lỗ khuyết lớn, như trong trường hợp u ác tính, có thể phải cần đến vạt có cuống tự do từ cơ thẳng bụng hay cơ lưng rộng, cấp máu từ động mạch cảnh ngoài hay nhánh của nó. Nắp sọ và mảnh gò má – ổ mắt được đặt lại. Nhược điểm của đường mổ này là có thể có vấn đề của khớp thái dương hàm và phải phá hủy ống vòi tai gây điếc dẫn truyền.

Hình 6: Cắt cung gò má trong đường mổ dưới thái dương trước tai

1. Đường mổ Kawase – cắt xương đá trước

 

Hình 7: Minh họa đường mổ Kawase (Hình A: qua xương đá trước ) và qua xương đá sau (Hình B)

Đường mổ này sử dụng tam giác mô tả bởi Kawase. Đường này được áp dụng cho các thương tổn của xoang hang cũng như các thương tổn trong và ngoài màng cứng vùng mặt dốc trên và giữa. Giới hạn vùng mài an toàn là thần kinh đá nông lớn ở bên ngoài, ấn tam thoa ở phái trước và lôi cung ở phía sau. Đây là một đường mổ cắt xương đá rất hạn chế, bao gồm mở sọ trán dương, kèm hoặc không kèm cắt cung gò má. Động mạch màng não giữa được bộc lộ, đốt và cắt ngay sát lỗ tròn. Dây V3 được bộc lộ đến lỗ bầu dục. Động mạch cảnh đoạn nằm ngang trong xương đá được bộc lộ một phần bằng mũi mài kim cương, để kiểm soát và di động nếu cần để tiếp cận u. Ống vòi tai không được mở. Thần kinh đá nông lớn phải được xác định và hoặc hy sinh hoặc bảo tồn mà không kéo vén để tránh thương tổn do kéo căng lên thần kinh mặt. Mài xương đá được thực hiện theo hướng trước và/hoặc trong so với ốc tai. Màng cứng được mở trên hạch và rễ tam thoa. Để vào trong màng cứng, cần phải thắt xoang đá trên và xẻ lều tiểu não.

1. Đường mổ kết hợp dưới thái dương sau trước xoang sigma- Transpetrosal

Đường mổ này chủ yếu dùng để điều trị các u trong màng cứng vùng mặt dốc (như u màng não và u tế bào bao sợi thần kinh) ở những bệnh nhân mà sức nghe còn bảo toàn. Đường rạch da bắt đầu từ vùng thái dương và vòng xuống dưới vùng sau tai và sau xương chũm. Sau khi mở sọ kết hợp thái dương – hố sau, phải mài hết xương chũm để bộc lộ được toàn bộ xoang sigma và phần bên của xoang ngang. Xương được mài đến tận đoạn xương chũm của thần kinh mặt và các ống bán khuyên, nhưng không phạm các cấu trúc này. Màng cứng được mở ở trước xoang sigma vùng thái dương. Xoang tĩnh mạch đá trên được thắt và cắt, màng cứng được mở rộng vào phía trong đến tận khuyết lều sau gốc thần kinh ròng rọc. Thùy thái dương được vén lên trên, lưu ý bảo vệ các tĩnh mạch dẫn lưu của nó, trong khi tiểu não được vén ra sau cùng với xoang sigma để bộc lộ u.

Lợi điểm của đường mổ này so với đường mổ sau sigma chuẩn là mê nhĩ được bảo toàn nhưng vẫn cắt đủ xương vùng đá thái dương để cho phẫu thuật viên đến gần hơn và xa hơn về phía bên của u . Sau khi lấy u, màng cứng được đóng kín nước, ghép thêm nếu cần.

Phần khuyết xương đá được lấp đầy bằng mỡ bụng. Sọ được tái tạo bằng nắp sọ kết hợp với lưới titanium. Ở những bệnh nhân mất thính lực, đường mổ có thể mở rộng ra trước vào mê nhĩ cho đường kết hợp xuyên mê nhĩ và dưới thái dương đến u.

 

Xoang ngang

 

Hình 8: Minh họa đường rạch da và mở sọ của đường mổ dưới thái dương

Bảng 3: Các vùng của mặt dốc, xương đá được bộc lộ với các đường mổ

Vùng bộc lộ	Đường mổ
Mặt dốc xương đá trên (trên gốc dây V) và mấu giường sau	Qua rãnh Sylvius Dưới thái dương
Mặt dốc xương đá giữa (giữa gốc dây V đến phình cảnh)	Dưới thái dương trước xoang sigma Hạ thái dương sau tai Qua miệng qua khẩu cái hay cắt     xương hàm trên kiểu Le Fort Sau xoang sigma Cắt xương đá toàn phần
Mặt dốc xương đá dưới (từ phình cảnh đến lỗ lớn)	Xa bên qua lồi cầu chẩm Qua miệng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Hình 9: Các đường mổ tiếp cận u sàn sọ giữa và sau

1. Đường mổ xuyên lồi cầu

 

Lồi cầu

 

                                     Hình 10: Đường mổ qua lồi cầu

Đường mổ này dùng cho các u trong và ngoài màng cứng ở phần dưới xương bản vuông hay lỗ lớn (lỗ chẩm), và các u ở C1 và C2 nằm trước tủy. Đường rạch da hình chữ “L” ngược từ sau tai mở dọc xuống dưới đến vùng cổ cao. Gặm sọ rộng vùng sau xoang sigma đến lỗ lớn (nếu cần tiếp cận phần thấp phải thêm cắt nửa bản sống C1, C2 và mặt khớp). Động mạch đốt sống được bóc tách ra khỏi lỗ ngang C1 hay C2 đến tận chỗ nó xuyên vào màng cứng. Khớp lồi cầu chẩm và khối bên C1 được bộc lộ toàn bộ. Một phần hoặc toàn bộ lồi cầu có thể được cắt bỏ nếu cần. Cắt lồi cầu chẩm và bóc tách động mạch đốt sống ngoài màng cứng cho phép tầm nhìn toàn cảnh từ hướng chính bên vào vùng này. Động mạch đốt sống cũng được giải phóng hoàn toàn ở điểm xuyên vào màng cứng để có thể di động hết mức, và nhờ đó giúp bóc tách an toàn hơn. Đường mổ này tiếp cận được mặt trước đoạn nối chẩm cổ mà không phải vén não, và nó cũng cho phẫu thuật viên cắt được hết xương xâm nhiễm vùng lồi cầu chẩm, lỗ hạ thiệt và lỗ cảnh, và mặt trước xương bản vuông dưới mức phình cảnh. Nếu u lan rộng vào lỗ cảnh và phình cảnh hoặc tắc hoặc không ưu thế và thông nối chéo đầy đủ với đối bên thì các dây sọ bên dưới có thể được tách khỏi xương hoàn toàn. Khi đó, xoang sigma và tĩnh mạch cảnh có thể được thắt và u trong lỗ cảnh có thể lấy được hết. Sau khi lấy u, màng cứng được đóng kín với mảnh ghép, và lỗ khuyết được lấp kín bằng mỡ hay vạt cơ thái dương.

Trong một số trường hợp mổ đường xa bên, cần phải làm cứng chẩm cổ. Nhu cầu làm cứng phụ thuộc vào lượng xương bị cắt bỏ, chủ yếu là lồi cầu chẩm, và liệu bản thân u có làm hủy xương hay khớp không. Trong trường hợp nhiều hơn 2/3 lồi cầu bị cắt đi hay trường hợp u nguyên sống có xu hướng xâm lấn khớp, làm cứng được chỉ định. U di căn đến vùng chẩm cổ có thể phá hủy khớp và cần làm cứng. Tuy nhiên, với hầu hết u màng não lỗ chẩm, mài xương lồi cầu thường hạn chế và không cần làm cứng.

 

1. Chăm sóc và biến chứng hậu phẫu

Các vấn đề hậu phẫu thường liên quan mất cân bằng nước và điện giải, phù não, tắc mạch muộn, rò dịch não tủy, và, thường gặp nhất, các khó khăn do hệ quả liệt các dây sọ. Nhiều biến chứng nặng và không phục hồi được có thể xảy ra nếu các vấn đề này không được dự đoán trước hay phát hiện và điều trị sớm.

Dù phẫu thuật sàn sọ là nỗ lực đa chuyên khoa, nhưng hầu hết các biến chứng đe dọa tính mạng là do thần kinh và mạch máu, và vì vậy phẫu thuật viên thần kinh phải hết sức cẩn trọng để ngăn ngừa chúng.

Nước và điện giải

Theo dõi sát cân bằng nước và điện giải huyết thanh để phát hiện sớm mất cân bằng. Theo dõi nên bao gồm tất cả các đường nhập và xuất cũng như xét nghiệm sinh hóa mỗi ngày. Hạn chế nước trong trường hợp hội chứng SIADH và tăng nhập kèm hoặc không kèm ADH trong trường hợp đái tháo nhạt là những điều trị cần bắt đầu trong pha sớm của tình trạng mất cân bằng để tránh các biến đổi lớn của natri máu.

Hình ảnh học

Trong ngày hậu phẫu đầu tiên nên chụp một phim CT để làm hình mốc, thường sẽ ghi nhận hơi nội sọ, phù não, máu tụ cũng như kích thước não thất, và so sánh với các phim sau đó. Ngoài ra, phim cũng giúp đánh giá mức độ lấy u.

Rò dịch não tủy

Rò dịch não tủy là một vấn đề khá thường gặp sau các phẫu thuật này vì thông dịch vào các xoang sàn, khí bào, và ống vòi tai. Phát hiện sớm giúp ngăn ngừa viêm màng não. Điểm then chốt để ngăn biến chứng này là tái tạo hoàn chỉnh với vạt cơ có cuống. Nếu lỗ rò nhỏ thì có thể xử lý bằng dẫn lưu dịch não tủy tạm thời; tuy nhiên, các lỗ rò lớn cần phải xác định chính xác điểm rò và sửa bằng phẫu thuật. Trong mọi trường hợp rò dịch não tủy, phải đặt vấn đề có dãn não thất hay không. Hình ảnh não thất dãn có thể không hiện trên phim do dịch đã thoát qua đường rò.

 

 

Các vấn đề mạch máu

Sau khi lấy u, các mạch máu lớn nội sọ phải được bảo vệ cẩn thận khỏi các vùng nhiễm của xoang và hầu họng bằng mô có cuống (như vạt cơ thái dương hay cân galea) hay chuyển mô có cuống. Khi có nghi ngờ về sự toàn vẹn của mạch máu nào đó thì chụp mạch máu được khuyến cáo. Nhờ đó mà tắc mạch hay giả phình có thể được phát hiện, và tái tưới hay gây tắc mạch qua can thiệp nội mạch được thực hiện trước khi có biến chứng nguy hiểm.

Vì thời gian phẫu thuật và nằm bệnh lâu, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là thực sự tồn tại. Vớ ép hơi và heparin tiêm dưới da nên được duy trì cho đến khi bệnh nhân đi lại được. Huyết khối tĩnh mạch sâu nên được phát hiện sớm và điều trị kháng đông ngay nếu có chỉ định. Nếu không có chống chỉ định, nên cân nhắc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ.

Các vấn đề thần kinh sọ

Liệt các dây sọ thường xảy ra và có thể gây phát sinh các vấn đề khác. Khi thần kinh tam thoa hay mặt bị tổn thương thì mắt cùng bên phải được che đậy và bôi trơn tốt. Nếu dự đoán liệt kéo dài, cần phải tạo hình mi mắt. Mất chức năng các dây thiệt hầu, lang thang, hay hạ thiệt ảnh hưởng nuốt và bảo vệ đường thở. Trong những trường hợp đó, mở khí quản và mở dạ dày hay hỗng tràng nuôi ăn nên được thực hiện sớm – tránh hít sặc và giúp nuôi ăn đủ, hậu phẫu nhẹ nhàng – và cũng khả hồi khi các chức năng này hồi phục. Mặc dù các liệt sọ này thường tạm thời, mất chức năng thứ phát có thể lớn nếu nhiều dây sọ cùng bị ảnh hưởng so với đơn lẻ, và nặng nếu bị cả hai bên.

Nhiễm trùng

Thật may mắn, nhiễm trùng là ít khi xét đến bản chất và độ dài của các phẫu thuật này. Nhiễm trùng có thể là viêm màng não, và abscess trong hay ngoài màng cứng. Khi có, chúng thường biểu thị bằng sốt và thay đổi tri giác của bệnh nhân hay biến đổi vết thương tại chỗ. Xét nghiệm dịch não tủy và chụp CT có cản quang giúp cho chẩn đoán. Điều trị bao gồm kháng sinh tĩnh mạch kéo dài và làm sạch nếu có abscess. Lấy bỏ nắp xương cũng có khi là cần thiết.

Khi bị gián đoạn khớp thái dương hàmhay các cơ cắn, cần phải tập hàm sớm để tránh cứng hàm và giới hạn há miệng.

 

1. Kết luận

Đã có rất nhiều tiến bộ trong lãnh vực phẫu thuật sàn sọ, nhất là trong thập kỷ qua. Nó vẫn còn là một hợp tác đa chuyên khoa đầy thử thách. Điều chỉnh liên tục và đánh giá kỹ lưỡng kết quả là cần thiết để xác định vai trò của những điều trị này. Các liệu pháp điều trị hỗ trợ cần được khảo sát để hiệu quả và an toàn của những điều trị thương tổn những vùng này được tăng cường và bổ trợ nhau.

• U màng não là u thường gặp ở sàn sọ. Các u này hầu hết  là lành tính, nhưng khó lấy được hết u vì dính các thần kinh, mạch máu và thân não. Trong một số trường hợp, xạ trị bổ sung sau khi lấy phần lớn u có thể cải thiện tiên lượng về tái phát. Phẫu thuật phải tính đến những hạn chế của xạ trị trong những trường hợp này – chủ yếu là thị thần kinh và thân não.
• U nguyên sống sọ là điển hình của u vùng mặt dốc. Các u này có độ ác và khả năng di căn xa thấp nhưng lại xâm lấn tại chỗ mạnh. Cắt u triệt để là điều trị tốt nhất, và cho dù như vậy, tỷ lệ tái phát vẫn cao. Phẫu thuật viên phải nhớ rằng đây là u xương và phải lấy hết phần xương xâm nhiễm quanh thành phần u mềm. Hầu hết u ban đầu là ngoài màng cứng, nhưng khi tái phát, u có xu hướng trong màng cứng và khả năng lấy hết u là thấp.
• Rò dịch não tủy là vấn đề thường gặp của phẫu thuật sàn sọ. Để tránh và sửa nó, đòi hỏi kiến thức giải phẫu các xoang cạnh mũi và những điểm nguy cơ thông thương của sàn sọ. Hàn kín những khoảng trống này sau lấy u cần phải dùng mô có cuống. Làm việc nhóm phẫu thuật viên thần kinh và tai mũi họng chuyên về phẫu thuật sàn sọ sẽ cho kết quả tốt nhất.
• Tổn thương thần kinh sọ cũng là một biến chứng thường gặp và cần cách tiếp cận theo nhóm để phục hồi chức năng. Hai ví dụ tiêu biểu là ghép thần kinh mặt và xử lý các vấn đề nuốt sau tổn thương các dây sọ thấp.
• Phẫu thuật sàn sọ là thao tác ở khu vực khó tiếp cận và bao quanh bởi nhiều cấu trúc quan trọng. Để cải thiện khả năng tiếp cận cần mài bỏ hay dỡ tạm thời các cấu trúc xương và cố gắng tránh vén não. Làm lỏng não bằng thuốc hay dẫn lưu dịch não tủy giúp có thêm khoảng không thao tác.
• Lựa chọn đường mổ cho u sàn sọ dựa vào vị trí và độ lan rộng của u. Những đường mổ chuyên biệt phù hợp cho từng vị trí chuyên biệt ở từng hố sọ. Trong một vài trường hợp, khi u chiếm hơn một hố sọ, có thể áp dụng đường mổ kết hợp. Khi u lan quá rộng, có thể phải lên kế hoạch mổ từng thì, thực hiện thành hai lần mổ.

 

Tài liệu tham khảo chính

1. Nguyễn Quang Quyền (2000): Giải phẫu sàn sọ. Bài giảng giải phẫu học, NXB Y học, tập 1. Trang 440-447
2. Magalit N, Sen C (2006): Tumor of the cranial base. In: Rengachary SS, Ellenbogen RG: Principle of neurosurgery. Philadelphia: Mosby; pp 700-718.
3. Yasargil M.G (1994): Clinical consideration and Microsurgery of the tumor. Microsurgery, Theim, vol 4, pp 326-330.
4. John. M.Tew (2000): Surgical approach. Atlas of Operative Microsurgery, Saunders, pp 12-71.
5. Kawase T, Shitobara R (1991): Anterior transpetrosal-transtentorial approach for sphenoclival meningiomas, surgical methods and results in 10 patients. J Neurosurgery, 28, 869-75.
6. Spetzler RF (1993): Olfactory preservation in anterior craniofacial approach. J Neurosurgery, 48, 79-52.
7. Raveh J, Turk JB (1995): Extended anterior subcranial approach for skullbase tumors. J Neurosurgery, 82, 1002-10.
8. Miller CG, Van Loveren HG (1993): Traspetrosal approach: surgical anatomy and technique. J Neurosurgery,33.461-9.
9. Sen CN, Sekhar LN (1990): An extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical spine and foramen magnum. J Neurosurgery 27, 197-204.
10. Weingart JD, Brem H (2011): Basic principles of cranial surgery for brain tumors. In: Winn HR: Youmans Neurological Surgery. 6th ed. Philadelphia: WB Suanders; p:1261-1266.
11. Samii M, Tatagiba M (2011): Basic principles of skull base surgery. In: Winn HR: Youmans Neurological Surgery. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; p:1267-1284.