BỆNH CƠ DO VIÊM VÔ CĂN

 

BỆNH CƠ DO VIÊM VÔ CĂN

                                                      Ths Bs Phan Hoàng Phương Khanh

I. ĐẠI CƯƠNG

Các bệnh cơ do viêm vô căn (IIMs- Idiopathic inflammatory myopathies) là một nhóm các bệnh tự miễn mạn tính ảnh hưởng chủ yếu đến các cơ ở gốc chi. Các thể bệnh IIMS hay gặp nhất là: viêm da cơ (DM- dermatomyositis), viêm đa cơ (PM- Polymyositis), bệnh cơ hoại tử qua trung gian miễn dịch (IMNM- Immune- mediated necrotizing myopathy), viêm cơ thể vùi (IBM- Inclusion body myositis) và hội chứng trùng lấp có viêm cơ (OM- Overlap myositis)- bao gồm hội chứng kháng Synthetase.
II. CHẨN ĐOÁN CÁC THỂ BỆNH CƠ DO VIÊM VÔ CĂN

1.        Viêm đa cơ:

Viêm đa cơ khá hiếm gặp, thường được chẩn đoán sau khi đã loại trừ các bệnh lý viêm cơ tự miễn khác nhờ vào quá trình theo dõi diễn tiến lâm sàng, xét nghiệm kháng thể, các dấu hiệu khác trên bệnh học. Viêm đa cơ thường xuất hiện ở độ tuổi từ 30- 60 tuổi và một đỉnh nhỏ hơn ở khoảng 15 tuổi.

Bệnh sử

• Bệnh cơ do viêm khởi phát từ vài tuần đến vài tháng.
• Yếu cơ lan tỏa ưu thế các cơ gốc chi.
• Mỏi cơ, đau cơ và vọp bẻ cũng có thể hiện diện.
• Cơ ngọn chi không bị ảnh hưởng, và các động tác tinh vi của bàn tay như cài nút áo, viết, điều khiển bàn phím hay chơi piano chỉ bị ảnh hưởng ở giai đoạn trễ của bệnh.
• Có thể có yếu cơ vùng hầu họng gây khó nuốt.
• Không ghi nhận tiền sử gia đình về các bệnh lý thần kinh cơ, không có bằng chứng của các rối loạn nội tiết hay tiền sử tiếp xúc với các độc chất có thể gây bệnh cơ.

Thăm khám

Viêm đa cơ gây tình trạng yếu cơ.

• Yếu cơ gốc chi và không ảnh hưởng cơ ngọn chi cho đến khi bệnh tiến triển.
• Các cơ quanh nhãn cầu không bị ảnh hưởng, các cơ vùng mặt chỉ bị ảnh hưởng trong các trường hợp nặng.
• Gập cổ yếu và khó khăn khi giữ đầu thẳng đứng.
• Teo cơ có thể có, còn phản xạ gân cơ, đáp ứng bàn chân gập và cảm giác bình thường.
• Cơ bắp có thể bị đau khi sờ nắn.

Các khảo sát cận lâm sàng

• Creatine kinase (CK) có thể tăng gấp 50 lần so với giá trị bình thường. CK hiếm khi bình thường khi bệnh đang giai đoạn hoạt động.
• Các men (enzyme) khác cũng tăng trong viêm đa cơ bao gồm aldolase, SGOT, SGPT và Lactate dehydrogenase (LDH). Nếu SGOT cao hơn SGPT, bệnh về cơ nên được nghĩ đến.
• Điện cơ: hình ảnh bệnh cơ.
• Sinh thiết cơ: tế bào viêm (Lymphocyte) thâm nhiễm quanh sợi cơ và thâm nhập các tế bào cơ bình thường (không hoại tử).

• Khảo sát các tự kháng thể như kháng thể đặc hiệu viêm cơ (myositis-specific antibody – MSA), các tự kháng thể liên quan viêm cơ (myositis-associated autoantibodies – MAA) có thể hữu ích trong việc chẩn đoán phân biệt với các tình trạng ác tính tiềm ẩn.

Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh thần kinh cơ di truyền.
• Bệnh nội tiết bao gồm nhiễm độc giáp và bệnh Cushing.
• Các hội chứng kém hấp thu, nghiện rượu, ung thư, viêm mạch, bệnh u hạt, sarcoidosis hoặc tiếp xúc với thuốc hay độc tố ảnh hưởng đến cơ.

Biến chứng

• Bệnh phổi kẽ, viêm phổi do hít
• Các block dẫn truyền ở tim, rối loạn nhịp tim, suy tim sung huyết, viêm màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim.
• Khó thở, kém hấp thu.
• Nhiễm trùng.
• Biến chứng của liệu pháp steroid – ví dụ như loãng xương, bệnh cơ do steroid

2.     Viêm da cơ:

Viêm da cơ có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Đỉnh tuổi khởi phát ở người trưởng thành vào khoảng 50 tuổi, và đỉnh tuổi khởi phát ở trẻ em tầm khoảng 5-10 tuổi. Viêm da cơ  gặp ở nữ nhiều hơn gấp 2 lần so với ở nam.

Bệnh viêm da còn có thể ảnh hưởng cả các thành phần khác trong cơ thể như: khớp, thực quản, phổi và tim.

Có thể chia các tình trạng viêm da cơ thành các phân nhóm nhỏ dựa theo căn nguyên:

•  Viêm da cơ vô căn ở người trưởng thành.
• Viêm da cơ thanh thiếu niên kèm viêm mạch hoại tử.
• Viêm da cơ liên quan với bệnh lý ác tính.

Bệnh sử

Kiểu yếu cơ giống như trong bệnh viêm đa cơ, nhưng cũng có những điểm khác như:

• Phát ban: xem trong phần “Thăm khám” bên dưới.
• Có triệu chứng toàn thân với sốt, đau khớp, mệt mỏi và sụt cân. Nó có thể giống với xơ cứng bì ở hiện tượng Raynaud và chứng khó nuốt.
• Các bệnh tim có thể gặp bao gồm: khiếm khuyết dẫn truyền nhĩ thất, nhịp tim nhanh và bệnh cơ tim giãn nở.
• Loét và nhiễm trùng đường tiêu hóa.
• Có thể yếu các cơ ngực nhưng cũng có thể có bệnh phổi kẽ ở 30-50% trường hợp.
• Trẻ em có khuynh hướng có nhiều đặc điểm không liên quan cơ hơn, đặc biệt là loét và nhiễm trùng đường tiêu hóa.

Thăm khám

• Phát ban bao gồm: hồng ban màu xanh tím ở mí mắt trên với phù quanh hốc mắt (Helioptrope), dát ban đỏ vùng mặt, thân trên và các mảng vẩy màu đỏ tím ở mặt duỗi của các khớp và ngón tay (Gottron). Viêm loét mạch máu và vôi hóa mô dưới da có thể xảy ra.
• Phát ban có thể ảnh hưởng đến đầu gối, vai, lưng và ngực trên, và cũng có thể bị trầm trọng hơn bởi ánh sáng mặt trời.
• Các tổn thương da có thể tạo vảy, tăng hoặc giảm sắc tố da và làm da trở nên sáng bóng.
• Giãn các cuộn mao mạch ở giường móng là đặc điểm điển hình của viêm da cơ. Các lớp biểu bì có thể không đều và dày lên, mặt lòng bàn tay và mặt bên của ngón tay có thể trở nên thô và nứt.
• Yếu cơ gốc chi và có thể thay đổi từ nhẹ đến trầm trọng. Cảm giác được bảo tồn và phản xạ gân cơ bình thường, trừ khi có teo cơ nặng.
• Có đau cơ và đau có khuynh hướng xuất hiện sớm.

Các khảo sát cận lâm sàng

• Mức độ tăng creatine kinase (CK) là không đáng tin cậy mặc dù nó có thể tăng rất cao.
• SGOT, SGPT, LDH, và aldolase cũng có thể tăng.
• Các tự kháng thể: hay gặp các kháng thể: anti Mi-2, anti TIF-1ᵞ, anti NXP-2, anti MDA-5, anti SAE.

• MRI không giúp ích nhiều cho chẩn đoán nhưng có thể giúp theo dõi bệnh và hướng dẫn chọn vị trí tốt nhất để làm sinh thiết cơ.
• Điện cơ có thể có ích, nhưng 15% trường hợp có thể có điện cơ bình thường. Điện cơ cũng có thể hướng dẫn chọn vị trí phù hợp để làm sinh thiết cơ.
• Sinh thiết cơ: tế bào viêm (Lymphocyte) thâm nhiễm quanh sợi cơ, quanh bó cơ, quanh mạch máu, teo các sợi cơ ở viền bó cơ.

 

                                 Trường hợp lâm sàng minh họa viêm da cơ

Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE): da trên các đốt ngón bị ảnh hưởng và da trên khớp bàn ngón không bị. Trong viêm da cơ thì ngược lại.
• Viêm da cơ có thể trùng lắp với bệnh xơ cứng hệ thống, viêm khớp dạng thấp và hội chứng Sjögren nhưng yếu cơ nhiều hơn.

Biến chứng

• Loét đường tiêu hóa có thể gây ra tiêu phân đen, ói máu. Nhồi máu ruột có thể xảy ra, đặc biệt là trong viêm da cơ.
• Viêm da cơ có thể gây vôi hóa dưới da làm loét da, nhiễm trùng và sẹo xấu.
• Cả viêm da cơ và viêm đa cơ đều có liên quan đến tăng nguy cơ ác tính.
• Viêm da cơ cũng liên quan đến khuyết tật nhĩ thất, nhịp tim nhanh, bệnh cơ tim giãn nở, co rút khớp và liên quan đến phổi (do yếu cơ ngực, bệnh phổi kẽ).

3.     Bệnh cơ hoại tử qua trung gian miễn dịch.

Bệnh cơ hoại tử qua trung gian miễn dịch (IMNM) bao gồm bệnh cơ kháng SRP (signal recognition particle), bệnh cơ kháng HMGCR (3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA reductase) và IMNM với kháng thể âm tính.

Lâm sàng:

-        Than phiền hay gặp: Khó khăn khi nâng cánh tay, đứng lên từ tư thế ngồi xổm, thỉnh thoảng có thể gặp khó giữ thẳng đầu.

-        Yếu cơ gốc chi đối xứng, trầm trọng diễn tiến cấp hoặc bán cấp.

-        Có thể đi kèm các triệu chứng: Đau cơ, teo cơ, khó thở, khó nuốt

-        Ít gặp hơn: yếu cơ ngọn chi, yếu cơ vùng hành não, yếu cơ trục thân.

Cận lâm sàng:

-        CK: tăng cao, có thể bình thường khi bệnh kéo dài.

-        EMG: hình ảnh bệnh cơ + điện thế tự phát

-        MRI cơ: teo, thâm nhiễm mỡ, phù cơ.

-        Sinh thiết cơ:

·        Tế bào cơ hoại tử hoặc sợi tái tạo

·        Teo cơ

·        Thâm nhiễm mỡ

·        Ít tế bào viêm Lymphocyte.

·        IHC: CD8(+), MCH I (+), MAC (+).

 

Trường hợp lâm sàng minh họa bệnh cơ kháng SRP (+)

4.     Hội chứng trùng lấp có viêm cơ (viêm cơ trong các bệnh lý mô liên kết khác)

-        Các bệnh lý liên quan: Luspus, Hội chứng Sjögren, Viêm khớp dạng thấp, xơ hệ thống.

-        Yếu cơ gốc chi xuất hiện khi bệnh nhân có viêm cơ trên nền một bệnh lý mô liên kết đã biết.

-        Kháng thể:

• Anti Ro52 (không đặc hiệu, gặp ở 25% tất cả các loại viêm cơ)
• Anti PMScl (viêm cơ+ xơ cứng hệ thống liên quan bệnh phổi và thực quản).
• Anti ribonucleoprotein complex (hay gặp anti-U1 RNP: viêm cơ+xơ cứng bì+Lupus+viêm cầu thận; anti Ku: viêm cơ+ xơ cứng hệ thống với viêm khớp, HC Raynaud, bệnh phổi kẽ).

5.     Hội chứng kháng synthetase.

-        Chẩn đoán khi tìm thấy ≥1 kháng thể kháng tRNA synthetase và có ≥1 các triệu chứng LS sau:    

·        Viêm cơ.

·        Bệnh phổi kẽ.

·        Viêm đa khớp.

-        Các triệu chứng khác hỗ trợ chẩn đoán: sốt, hội chứng Raynaud, bàn tay người thợ máy,…

-        Kháng thể thường gặp nhất: anti Jo1, anti PL7, anti PL12.

-        Các kháng thể khác: anti EJ, anti OJ, anti KS.

6.     Viêm cơ thể vùi

-        Thường khởi bệnh sau 45 tuổi.

-        Yếu cơ tiến triển chậm > 12 tháng, biểu hiện sớm ở cơ tứ đầu đùi, cơ gập các ngón, gập lưng bàn chân. Có thể gặp yếu cơ nhị đầu, tam đầu, cơ gập cổ tay.

-        CK: tăng nhẹ (<1500U/L).

-        EMG: không đặc hiệu, có thể xen kẽ hình ảnh bệnh cơ/ bệnh thần kinh. NCS: có thể gặp giảm hoặc mất CG dây bắp chân.

-        ST cơ:

·        Hình ảnh viêm giống như PM + Rimmed vacuoles.

·        HMMD CD8, MHCI và p62, SMI-31 dương.

-        Chưa có điều trị hiệu quả.

Trường hợp lâm sàng minh họa viêm cơ thể vùi

II. ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ DO VIÊM VÔ CĂN

Các khuyến cáo điều trị hiện nay được tham khảo từ kết quả các thử nghiệm lâm sàng và ý kiến chuyên gia, bao gồm:

-        Corticosteroids.

-        ƯCMD khác: Methotrexate, Azathioprine , Mycophenolate mofeti.

-        IVIG.

-        Thay huyết tương.

-        Các thuốc khác: Rituximab, Cyclosporine, Tacrolimus, Cyclophosphamide, …

-        Các ĐT bổ sung.

-        VLTL.

1.    Corticosteroids:

-        Là lựa chọn hàng đầu (first- line) trong hầu hết các trường hợp.

-        Thường dùng prednisone liều 0.5- 1mg/kg/ngày, tối đa 60-80 mg/ngày.

-        Giảm liều (tapper): sau 4-6 tuần tùy đáp ứng LS, tốc độ giảm: 5-10mg/ 2-3 tháng khi liều >20mg/ngày và 2.5-5mg/2-3 tháng khi liều < 20mg/ngày.

-        Trường hợp nặng: IV methylprednisone 1g/ngày trong 3-5 ngày, theo sau là prednisione uống.

2.    ƯCMD khác:

Được khuyên khởi đầu ngay cùng với steroid đối với BN yếu cơ trung bình đến nặng, gồm:

-        Methotrexate (10-25mg/tuần uống hoặc tiêm dưới da)- thận trọng khi BN có bệnh phổi kẽ.

-        Azathioprine (2-3mg/kg/ngày).

-        Mycophenolate mofetil (2-3g/ngày).

3.    IVIG:

-        Có thể khởi đầu ngay trong trường hợp yếu cơ mức độ nặng, là first- line trong các trường hợp viêm da cơ kháng trị và trong IMNM (đặc biệt IMNM với anti-HGM-coA reductase).

-        Liều: 1-2 g/ kg/ tháng truyền 1 đợt trong 3-5 ngày

4.    Các thuốc khác

-        Rituximab: nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả trong các trường hợp viêm cơ tự miễn kháng trị, đặc biệt là hội chứng antisynthetase với ant Jo1, viêm da cơ và viêm đa cơ với anti Mi-2, IMNM với anti SRP (+).

-        Cyclosporine, Tacrolimus: dùng trong các ca kháng trị.

-        Cyclophosphamide: dùng khi viêm cơ có kèm bệnh phổi kẽ tiến triển nhanh.

-        Yếu tố chống hoại tử mô, yếu tố ức chế tế bào T: đang còn nghiên cứu.

5.    Thay huyết tương: trong trường hợp viêm cơ tái phát (relapse of myositis).

6.    Điều trị khác

-        Vật lý trị liệu: nhẹ nhàng - dưới hướng dẫn của chuyên viên.

-        Bổ sung: Vitamin D, Calcium, PPI (khi dùng steroid), Acid folic 1mg/ ngày (đặc biệt khi dùng Methotrexate).

7.    Điều trị IMNM: Khuyến nghị của  ENMC 2017 cho điều trị bệnh cơ hoại tử qua trung gian miễn dịch.

(1)  Steroid đường uống: 1 mg/kg/ngày

Nếu nặng: Steroid tiêm tĩnh mạch 0,5 đến 1 g/ngày, 3–5 ngày

(2)  Trong vòng 1 tháng, hãy bắt đầu thêm một hoặc hai trong số các điều trị sau:

• Methotrexate uống/tiêm dưới da (0,3 mg/kg/tuần, tối đa 15 mg/tuần ở trẻ em và 25 mg/tuần ở người lớn)
• Rituximab 750 mg/m2 da (tối đa 1 g) Ngày 1 + Ngày 7+ Ngày 15.
• IVIG: 2 g/kg/m, 3–6 lần. Liệu pháp IVIG được khuyến cáo nhiều trong IMNM với kháng thể anti- HMGCR dương tính, thậm chí có thể là lựa chọn hàng đầu trong các trường hợp chống chỉ định hoặc không dung nạp steroid.

(3)  Nếu không đáp ứng đầy đủ trong vòng 6 tháng, hãy xem xét việc thêm Rituximab (nếu tháng đầu chưa sử dụng ngay) và vẫn duy trì các điều trị khác.

(4)  Duy trì:

• Giảm dần corticosteroid đường uống đến liều tối thiểu.
• Tiếp tục methotrexate ít nhất 2 năm nếu bệnh được kiểm soát tốt (giảm liều sau đó ở mức 2,5 mg/tuần mỗi tháng).
• Tiếp tục rituximab mỗi 6 tháng trong ít nhất 2 năm nếu bệnh đang được kiểm soát tốt.
• Nếu IVIG đã được bắt đầu, có thể dừng hoặc giảm dần liều tùy mức độ dung nạp.

III. TIÊN LƯỢNG

-        Tiên lượng của các bệnh cơ do viêm vô căn rất thay đổi. Viêm cơ có liên quan đến bệnh lý ác tính cho thấy tiên lượng phục hồi kém và tăng khả năng tử vong. Nhìn chung, tự thoái lui mà không dùng thuốc là rất hiếm, ngoại trừ thể viêm da cơ thanh thiếu niên.

-        Tỉ lệ tử vong cao gấp 2-3 lần so với dân số chung. Ung thư, biến chứng phổi, tim và nhiễm trùng là các nguyên nhân tử vong thường gặp nhất.

-        Các yếu tố tiên lượng xấu gồm: tuổi, giới nam, người da màu, tiến trình bệnh kéo dài, có triệu chứng tim, có nuốt khó, có bệnh lý ác tính và có các kháng thể đặc hiệu viêm cơ (myositis-specific antibodies) trong huyết thanh (bao gồm các kháng thể anti-Ro52 và anti-Jo1 cùng tồn tại, anti SRP, anti-155/140, và anti-CADM-140).

-        Ở những bệnh nhân mắc một số loại bệnh viêm cơ, đặc biệt là ở những bệnh nhân viêm da cơ có tự kháng thể kháng TIF1g, nguy cơ ung thư sẽ tăng lên trong vòng 3 năm kể từ khi chẩn đoán viêm cơ.

-        IMNM tự kháng thể âm tính có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh ác tính tăng trong khi bệnh cơ kháng HMGCR, SRP có thể có mối liên quan tương đối yếu với ung thư.

Tài liệu tham khảo

1. Tanboon J, Uruha A, Stenzel W, Nishino I. Where are we moving in the classification of idiopathic inflammatory myopathies? Curr Opin Neurol. 2020 Oct;33(5):590-603
2. William S.David, MD. Ph.D. Myositis update -2019, from AOMC 2019.
3. Hitoshi Kohsaka và cộng sự. Treatment consensus for management of polymyositis and dermatomyositis among rheumatologists, neurologists and dermatologists. 19 December 2018.
4. Necrotizing Myopathies Working Group. Neuromuscul Disord. 2018 Jan; 28(1):87-99.
5. Schmidt J. J. Current classification and management of inflammatory myopathies. Neuromuscul Dis. 2018;5:109–129.
6. Lundberg IE, Tjärnlund A, Bottai M và cộng sự. 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major subgroups. Ann Rheum Dis.2017 Dec;76(12):1955-1964.
7. Allenbach Y, Mammen AL, Benveniste O, Stenzel W. 224th ENMC International Workshop: Clinico-sero-pathological classification of immune-mediated necrotizing myopathies Zandvoort, The Netherlands, 14-16 October 2016. Immune-Mediated.
8. Dr Colin Tidy. Myositis - Polymyositis and Dermatomyositis.

Link:https://patient.info/doctor/myositis-polymyositis-and dermatomyositis.