ABSCESS TUYẾN YÊN

Abscess tuyến yên

Bùi Xuân Bách*, Võ Văn Nho*

Tóm tắt

Chúng tôi báo cáo một trường hợp abscess tuyến yên, đây là bệnh lý hiếm gặp và khó chẩn đoán trước mổ. Bệnh nhân có triệu chứng đau đầu nhẹ và rối loạn thị giác diễn tiến chậm trong 2 năm. U tuyến yên được chẩn đoán trước mổ theo triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học. Đường mổ lấy u qua mũi xuyên xoang bướm được lựa chọn, và abscess tuyến yên chỉ được chẩn đoán trong mổ khi thấy mủ vàng trào ra từ tổn thương. Các xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh trong mủ cho kết quả âm tính, tuy nhiên giải phẫu bệnh của vỏ bao tổn thương không tìm thấy mô u, chỉ thấy mô viêm. Kháng sinh sau mổ được sử dụng trong vòng 3 tuần và bệnh nhân có lâm sàng ổn định sau mổ và 3 tháng theo dõi tiếp theo, không có triệu chứng nhiễm trùng.

Từ khóa: abscess tuyến yên

* Bệnh viện Ngoại thần kinh quốc tế

Tác giả liên lạc: BS CK1 Bùi Xuân Bách, ĐT: 0975 054 490

Abstract

Pituitary abscess

Bui Xuan Bach, Vo Van Nho

This case report is about pituitary abscess which is a rare disease and hard to diagnose preoperatively. Accordingly, we report a case with mild symptoms of headache and visual problem that been slowly progressed in 2 years. The clinical examination and image indicated the diagnosis of pituitary adenoma. The patient then was underwent trans-sphenoidal surgery when the pus in the pituitary fossa was found. The pus examination didn’t show any organisms, but the pathology revealed an inflammatory tissue, however, no tumor. Antibiotic was used for 3 weeks and the patient did well after 3 months, no signs of infection.

Keyword: pituitary adenoma abscess.

Giới thiệu

Abscess trong hố yên hay abscesss tuyến yên ít gặp và thường khó chẩn đoán được trước phẫu thuật (23,24). Hầu hết các ca đều chỉ được chẩn đoán trong khi phẫu phẫu hay sau khi giải phẫu tử thi. Bệnh này có tỉ lệ tử vong cao theo y văn (2). Cách điều trị chủ yếu là kết hợp phẫu thuật và kháng sinh sau mổ (24).

Trường hợp được báo cáo trong bài báo này là ca duy nhất chúng tôi gặp trong 30 năm kinh nghiệm phẫu thuật vùng tuyến yên.

Ca báo cáo

Bệnh nhân nữ 46 tuổi nhập vào bệnh viện chúng tôi vào ngày 6 tháng 6 năm 2012, với triệu chứng đau đầu dai dẳng 2 năm  và gần đây là giảm thị lực. Thăm khám lâm sàng chỉ thấy giảm thị lực ở 2 mắt (8/10), không có rối loạn thị trường, và không ghi nhận các rối loạn chức năng thần kinh khác, cũng như không thấy dấu hiệu nhiễm trùng hay viêm màng não. Tiền sử bệnh không ghi nhận suy giảm miễn dịch hay viêm xoang mạn tính.

Các xét nghiệm về máu và nội tiết không  thay đổi đáng kể: Bạch cầu ở giới hạn cao 9.6 K/mm3, và tăng nhẹ prolactin (30 ng/mL).

Cộng hưởng từ sọ não được thực hiện sau đó cho thấy khối choán chỗ vùng trong và trên yên, có chèn ép giao thoa thị giác. Trên hình T1WI tổn thương có tín hiệu hỗn hợp: đồng và tăng tín hiệu, trong khi đó  lại đồng tín hiệu trên hình T2WI. Sau khi bơm thuốc tương phản từ, tổn thương bắt thuốc cản quang viền (Hình 1). Không thấy bất thường trong xoang bướm.

Dựa trên lâm sàng và MRI sọ não, bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến yên hay nang Rathke. Do đó bệnh nhân được phẫu thuật lấy u qua đường mũi xuyên xoang bướm. Sau khi xẻ màng cứng vùng hố yên, một chất dịch màu vàng giống như mủ trào ra từ tổn thương. Trong phẫu thuật thấy xoang bướm sạch và niêm mạc không dày, không ghi nhận dấu hiệu viêm hay nhiễm trùng. Mủ được hút sạch, khoảng 2 ml, và không thấy mô giống u trong khoang abscess, sau đó hố yên được tưới rửa kĩ với nước muối sinh lý. Chúng tôi chỉ lấy một phần vỏ bao của tổn thương để làm giải phẫu bệnh lý mà không bóc toàn bộ vỏ bao để tránh biến chứng dò dịch não tủy trong và sau mổ. Mủ sau đó được làm xét nghiệm tìm vi trùng và nấm. Xoang bướm  không được đặt mô mỡ cũng như dẫn lưu.

Kết quả nhuộm gram cho thấy có nhiều tế bào bạch cầu đa nhân và đại thực bào, nhưng không tìm thấy vi trùng trên nhuộm gram cũng như kết quả cấy. Giải phẫu bệnh cũng không tìm thấy mô u tuyến yên hay nang Rathke mà chỉ thấy mô viêm. Sau phẫu thuật, mặc dù không tìm thấy vi trùng nhưng bệnh nhân vẫn được điều trị với kháng sinh liều cao trong 3 tuần với  ceftazidim (6g/ngày) và vancomycin (2g/ngày). Tình trạng sau mổ của bệnh nhân ổn định, không có biến chứng dò dịch não tủy hay viêm màng não, và được xuất viện sau đó. Trong 3 tháng theo dõi vẫn không có triệu chứng tái phát. Tuy nhiên MRI sọ não sau mổ 2 tuần vẫn cho thấy còn một phần vỏ bao bắt thuốc tương phản từ ở vùng trên yên (Hình 2).

Bàn luận

Abscess tuyến yên là tổn thương ít gặp, chỉ chiếm 1% các bệnh lý vùng tuyến yên (10,23). Trong đó 2/3 là abscess nguyên phát, xảy ra trên mô tuyến yên lành, và 1/3 là tổn thương thứ phát cùng với u họ hầu, nang Rathke hay u tuyến yên (24). Simmonds là người đầu tiên mô tả abscess tuyến yên vào năm 1914 (24). Hầu hết các phẫu thuật viên thần kinh không gặp bệnh lý này trong suốt sự nghiệp. Và đây là trường hợp đầu tiên chúng tôi gặp trong  30 năm kinh nghiệm phẫu thuật vùng tuyến yên. Trong y văn, các báo cáo có số lượng  ca lớn là của các tác giả G.Edward (23) với 24 ca, Xiaoluo Zhang (24) với 29 ca, và  Liu Fuyi (11) với 33 ca.

          Bệnh lý này thường khó được chẩn đoán trước mổ, và hầu hết đều chỉ được chẩn đoán trong mổ khi thấy mủ trào ra từ tổn thương  (3,5,20,24). Trường hợp của chúng tôi cũng là một trong số đó. Điều này có thể giải thích là do lâm sàng không đặc hiệu và hầu hết đều có triệu chứng giống với các tổn thương tuyến yên khác như đau đầu, rối loạn thị giác và suy tuyến yên (24).  Trong 24 ca của tác giả Edward (23), đa số các ca đều không có dấu hiệu nhiễm trùng mà chỉ có triệu chứng âm thầm của một tổn thương vùng tuyến yên.

Trong y văn cũng có nhiều báo cáo về triệu chứng viêm màng não đối với bệnh lý này. Việc chẩn đoán lầm và  không được phẫu thuật kịp thời với những trường hợp này là nguyên nhân chính đưa đến tỉ lệ tử vong cao.

Bệnh nhân của chúng tôi chỉ có triệu chứng diễm tiến âm thầm trong vòng 2 năm với đau đầu với giảm thị lực nhẹ và không cho thấy dấu hiệu nhiễm trùng  trên lâm sàng cũng như xét nghiệm: không sốt, không cứng gãy, không tăng bạch cầu trong máu .v.v.

    

Hình 1: T1Wi có Gd trước mổ: tổn thương trong và trên yên bắt thuốc dạng viền

  

Hình 2: T1WI có Gd sau mổ: còn một phần nhỏ vỏ bao bắt thuốc vùng trên yên

Ngày nay sự phát triển của CT và MRI sọ não đã giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán các tổn thương vùng tuyến yên (24). Hình ảnh  tổn thương bắt thuốc dạng viền là đặc trưng của abscess tuyến yên. Tín hiệu bên trong tổn thương có thể thay đổi đa dạng tùy thuộc nồng độ protein cũng như có hay không sự xuất huyết. Tuy nhiên rất khó khăn để đánh giá sự bắt thuốc tương phản từ đối với các ca có mô u kết hợp hay xảy ra sau phẫu thuật.

          Trong ca này, MRI sọ não cho thấy một tổn thương vùng trong và trên yên có tín hiệu khá đồng nhất trên hình T1 và T2WI.  Tổn thương có bờ bắt thuốc dạng viền sau khi tiêm thuốc tương phản từ, và có kích thước khoảng 18mm từ trong yên lan lên trên yên chèn ép nhẹ giao thoa thị. Dù vậy, hình ảnh này cũng không đặc hiệu cho abscess tuyến yên, có nhiều tổn thương khác cũng cho hình ảnh tương tự như u nang tuyên yên, nang Rathke, u sọ hầu. Kết hợp lâm sàng và hình ảnh học, bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u tuyến yên  hoặc nang Rathke.

Abscess tuyến yên có thể bắt nguồn từ một nhiễm trùng của cơ quan khác lan theo đường máu đến tuyến yên (13, 22,49) hay trực tiếp từ sự nhiễm trùng của các cấu trúc lân cận (7,12, 17,19) (chẳng hạn như viêm mủ xoang bướm, viêm màng não hay viêm tắc xoang tĩnh mạch). Các nguy cơ khác có thể là tình trạng suy giảm miễn dịch hay có tổn thương tuyến yên kèm theo (7,14, 21,24). Abscess có thể xảy ra sau phẫu thuật vùng tuyến yên. Bệnh nhân của chúng tôi không có các yếu tố nguy cơ kể trên. Vì vậy nguồn nhiễm trùng vẫn chưa được biết rõ.

          Cấy mủ và kháng sinh đồ là quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Gram-positive cocci là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất(1 8,16,18,23,24). Tuy nhiên, nhiều tác nhân khác cũng đã được báo cáo trong y văn (15). 45% to 55% các ca không tìm thấy tác nhân gây bệnh (6). Báo cáo của Edward (23) cho thấy rằng việc không tìm thấy tác nhân gây bệnh có thể giải thích do kĩ thuật cấy không thích hợp hay được điều trị kháng sinh trước đó. Mặc dù nhuộm gram và cấy đều cho kết quả âm tính, nhưng chúng tôi chẩn đoán abscess tuyến yên dựa vào việc thấy mủ màu vàng cũng như giải phẫu bệnh không thấy mô u mà chỉ thấy mô viêm cùng nhiều bạch cầu đa nhân và đại thực bào.

          Điều trị chủ yếu là phẫu thuật dẫn lưu và kháng sinh sau mổ (24). Đường mổ xuyên xoang bướm được nhiều tác giả khuyến cáo sử dụng (24), vì nó  giảm lây nhiễm vi trùng vào dịch não tủy, cũng như tạo một đường dẫn lưu tự nhiên ra ngoài, cũng như cho phép giải ép giao thoa thị và giúp điều trị viêm xoang bướm nếu có (24). Chúng tôi không bóc tách toàn bộ vỏ bao abscess để tránh dò dịch não tủy sau mổ, giảm tỉ lệ viêm màng não. Khoang abscess nên được tưới rửa kĩ càng với nước muối sinh hay hay dung dịch chứa kháng sinh (24). Có thể đặt 01 ống dẫn lưu từ khoang  abscess ra ngoài.

          Đối với những trường hợp không có dấu hiệu nhiễm trùng trước mổ, có thể hoãn việc sử dụng kháng sinh cho đến khi abscess được chẩn đoán (24). Khi chưa có kết quả cấy và kháng sinh đồ, theo kinh nghiệm nên sử dụng kháng sinh phổ rộng có tác dụng với Gram âm, Gram dương và cả kị khí (24).  Kháng sinh có thể thay đổi sau đó theo kết quả cấy và kháng sinh đồ sau đó, với thời gian từ 2 đến 6 tuần sau mổ. Chúng tôi sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 3 tuần mặc dù kết quả cấy âm tính. Bệnh nhân sau mổ có diễn tiến lâm sàng tốt, và không có dấu hiệu nhiễm trùng trong 3 tháng theo dõi.

Trước đây, hầu hết các ca abscess tuyến yên có triệu chứng nhiễm trùng như viêm màng não, nhiễm trùng huyết có tỉ lệ tử vong cao, nhưng trong các báo cáo gần đây tỉ lệ này rất thấp (24), theo như báo cáo của tác giả Edward (23) là 10%.

Kết luận

Abscess tuyến yên là loại tồn thương ít gặp và thường chỉ  được chẩn đoán tình cờ trong phẫu thuật vì lâm sàng thường không đặc hiệu, có triệu chứng giống với u tuyến yên. MRI sọ não giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán cũng như theo dõi sau điều trị. Xuyên xoang bướm là đường mổ được lựa chọn. Kháng sinh phổ rộng nên được bắt đầu ngay sau mổ, và thay đổi tùy theo kết quả cấy sau đó. Đa số các ca  đều có tiên lượng khá tốt.

Tài liệu tham khảo

1.Arseni C, et al. (1975). “Intrasellar abscess”. Neurochirurgia, 18, pp. 207–213.

2.Blackett PR, Bailey JD, Hoffman HJ. (1980). “A pituitary abscess simulating an intrasellar turmor”. Surg Neurol, 14, pp. 129–131.

3.Danilowicz K, Sanz CF, Manavela M, Gomez RM, Bruno OD. (2008). “Pituitary abscess: a report of two cases”. Pituitary, 11, pp. 89–92.

4.Domingue JN, Wilson CB. (1977). “Pituitary abscesses. Report of seven cases and review of the literature”. J Neurosurg , 46, pp. 601–608.

5.Dutta P, Bhansali A, Singh P, Kotwal N, Pathak A, Kumar Y. (2006). “Pituitary abscess:report of four cases and review of literature. Pituitary, 9, pp. 267–273.

1. Grosskopf D, Chamouard JM, Bosquet F, et al. (1987). “Pituitary abscess. Study of a case and review of the literature”. Neurochirurgie, 33, pp 228–231.

7.Heary RF, Maniker AH, Wolansky LJ. (1995). “Candidal pituitary abscess: case report”. Neurosurgery, 36, pp.1009–1013.

8.Jain KC, Varma A, Mahapatra AK. (1997). ”Pituitary abscess: a series of six cases”. Br J Neurosurg, 11, pp. 139–143.

9.Jung Y, Kim JD, Chadaga R, et al. (1976). “Pituitary abscess following general sepsis in a diabetic patient”. JAMA 235, pp. 1476

10.Kaur A, Agrawal A, Mittal M. (2005). “Presumed pituitary abscess without infectioussource treated successfully with antibiotics alone”. J Neuroophthalmol, 25, pp. 185–193.

1. Liu Fuji et al. (2011).  Diagnosis and management of pituitary abscess: experiences from 33 cases”.        Clinical Endocrinology, 74, 79–88.

12.Marks PV, Furneaux CE. (1984). “Pituitary abscess following asymptomatic sphenoid sinusitis”. J Laryngol Otol, 98, pp. 1151–1155.

13.Matsuno A, Katayama H, Liang SG, Murakami M, Nagashima T. (2005). “Pituitary abscess arising in prolactinoma: difficulties in differentiating between intratumoral pituitary abscess and pituitary apoplexy”. Endocrinologist, 15, pp.139–142.

1. Mustafa AH et al. (2006). “Abscess formation within invasive pituitary adenoma”bsJournal of Clinical Neuroscience, 13, pp. 777–781.

15.Neelon FA, Mahaley MS Jr. (1976). “Chiasmal syndrome due to intrasellar abscess”. Arch Internal Med, 136, pp. 1041–1043.

16.Robinson B. (1983). “Intrasellar abscess after transsphenoidal pituitary adenomectomy”. Neurosurgery, 12, pp. 684–686.

17.Rudwan MA. (1977). ”Pituitary abscess”. Neuroradiology, 12, pp. 243–248.

18.Sahjpaul RL, Lee DH. (1999). “Infratentorial subdural empyema, pituitary abscess, and septic cavernous sinus thrombophlebitis secondary to paranasal sinusitis: case report”. Neurosurgery, 44, pp. 864–868.

19.Schwartz ID, Zalles MC, Foster JL, Burry VF. (1995). “Pituitary abscess: an unusual presentation of aseptic meningitis”. J Pediatr Endocrinol Metab, 8, pp. 141–146.

20.Shuster A, Gunnarsson T, Sommer D, Miller E. (2010). “Pituitary abscess: an unexpected diagnosis”. Pediatr Radiol, 40, pp. 219–222.

21.Sidhu PS, Kingdon CC, Strickland NH. (1994). “Case report: CT scan appearances of a pituitary abscess”. Clin Radiol, 49, pp. 427–428.

22.Tekkok IH, Akpinar G, Gungen Y. (2001). “Abscess formation within a pituitary adenoma: report of a case and review of the literature”. Infect Dis Clin Pract, 10, pp. 367–173.

23.Vates GE, Berger MS, Wilson CB. (2001). “Diagnosis and management of pituitary abscess: a review of twenty-four cases”. Neurosurgery, 95, pp. 233–241.

24.Xiaoluo Zhang et al. (2012). “Diagnosis and minimally invasive surgery for the pituitary abscess: A review oftwenty nine cases”, Clinical Neurology and Neurosurgery 114, pp. 957– 961.

1. Zorub DS, Martinez AJ, Nelson PB, et al. (1979). “Invasive pituitary adenoma with abscess formation: case report”. Neurosurgery, 5, pp. 718–722.