Lượt truy cập:

Đang truy cập: 14
Hôm nay: 481
Tổng truy cập: 2.624.171

CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TUỶ SỐNG

PGS. TS. Võ Văn Nho

Do tình hình phát triển của đô thị và vùng nông thôn Việt Nam ngày nay, với số lượng xe gắn máy gia tăng cũng như tốc độ xây dựng đang phát triển để hình thành những đô thị mới. Điều này đi đôi với việc chấn thương cột sống và tủy sống cũng gia tăng theo. Đây là một loại tổn thương dễ dẫn đến tàn phế và để lại nhiều di chứng. Do đó, khi có chấn thương cột sống xảy ra, điều quan trọng và trước tiên phải thực hiện cấp cứu ban đầu cho đúng và phù hợp để tránh gây tổn thương thêm.

Cấp cứu chấn thương cột sống cần phải đánh giá theo những trình tự sau:

1. Cố định cột sống và chuyển đến trung tâm cấp cứu

2. Tất cả những bệnh nhân có chấn thương đầu, đa chấn thương, có thiếu sót thần kinh hoặc than phiền đau cổ, đau lưng được xem như có chấn thương cột sống

3. Tư thế chuyễn bệnh nhân: nằm ngửa trên tấm ván cứng kèm theo nẹp cổ cứng

4. Philadelphia Collar -> tránh xoay cổ theo đường dọc giữa và tịnh tiến

5. Mở một lổ thông phía trước của nẹp cổ để duy trì dưỡng thở nếu cần

6. Đặt túi cát hai phía bên đầu để kiểm soát xoay đầu và thân của bệnh nhân

7. Tránh ngửa và gập quá mức

8. Cần đánh giá lại thần kinh trước khi di chuyển

9. Thiết lập một chần đoán chính xác tại phòng cấp cứu

10. Nguyên nhân bỏ sót chấn thương cột sống cổ tại phòng cấp cứu gặp trong đa chấn thương, hoặc hôn mê

11. Hầu như 50% các bệnh nhân tổn thương tuỷ có kèm theo chấn thương bụng và các xương khác

12. Chăm sóc đường thở là một yêu cầu ưu tiên

- Đặt nội khí quản -> thở máy

- Mở khí quản

- Thở O2

13. X quang quy ước: có thể phát hiện thương tổn

CT Scan: Giúp chẩn đoán chính xác hơn

14. Chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cho các loại tổn thương cột sống

15. Đặt tư thế nằm trên lưng, khung chậu cao hơn đầu, nghiêng một góc 45 độ (Trandelenburg) giúp tuần hoàn về tim dễ dàng, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương, đặt sonde tiểu giúp cho việc cứu chữa được thuận lợi hơn. Đồng thời cung cấp đủ O2 để phòng ngừa thiếu O2 ở các mô dẫn tới tổn thương thứ phát.

CÁC LOẠI THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG CỔ THƯỜNG GẶP

1. GÃY CUNG SAU C1 (JEFFERSON)

Lâm sàng :

- Đau vùng cổ cao

- Ít có dấu thần kinh trừ khi mất vững

Cận lâm sàng:

- X quang quy ước: khó phát hiện

- CT scan : phát hiện rõ tổn thương

Điều trị:

- Bất động bằng nẹp cổ trong 3 tháng nếu gãy vững

- Phẫu thuật làm vững cột sống kèm ghép xương nếu mất vững

2. GÃY MẤU RĂNG C2

Có 3 loại gãy:

Loại 1: Gãy đỉnh mấu răng
Loại 2: Gãy ngang đáy mấu răng
Loại 3: Vỡ ngang qua thân đốt sống

Lâm sàng:

Dấu hiệu thông thường : đau cổ
Dấu hiệu khác: tổn thương tủy đôi khi xuất hiện chậm

Điều trị :

- Loại 1 : gãy vững, chỉ nẹp cổ

- Loại 2 : thông thường nhất

Nếu vững -> Halo-vest

Nếu không vững -> phẫu thuật có ghép xương

- Loại 3 : Liên quan đến thân C2

Vững -> Halo vest hoặc nẹp cổ

Không vững -> phẫu thuật làm vững và ghép xương

Dự hậu : tốt

3. GÃY C2 DẠNG TREO CỔ (HANGMAN’S C2 FRACTURE)

Lâm sàng:

- Đau vùng cổ cấp tính

- Dấu thiếu sót thần kinh

- Dấu tiểu não khi có đột quỵ do bóc tách hoặc tắt nghẽn động mạch cột sống

Cận lâm sàng :

- X quang quy ước: Có thể tìm thấy tổn thương

- CT scan cột sống không cản quang: Dễ phát hiện tổn thương

- MRI tủy cổ (không đối quang từ) => khảo sát tủy, mô mềm

Điều trị:

- Bất động

- Làm vững cột sống có ghép xương:

+ lối sau hoặc

+ lối trước

4. GÃY KIỂU GIỌT LỆ (TEAR DROP FRACTURE)

Lâm sàng:

- Đau vùng cổ cấp tính

- Ít có tổn thương thần kinh

- Không rối loạn cơ vòng

Cận lâm sàng:

- X quang quy ước : Có thể thấy rõ

- CT scan không cản quang: Tổn thương rất rõ

- MRI tủy sống cổ => đánh giá tổn thương tủy và dây chằng

Điều trị:

- Nội khoa: giảm đau, nẹp cổ trong 3 tháng

- Ngoại khoa: Làm vững cột sống qua lối trước hoặc lối sau

5. GÃY NHIỀU MẢNH ĐỐT SỐNG CỔ (BURST FRACTURE)

Lâm sàng:

- Đau vùng cổ

- Có chèn ép tủy và rễ hoặc dập tuỷ cổ

Cận lâm sàng :

- X quang quy ước: có thể tìm thấy tổn thương

- CT scan cột sống cổ không cản quang: dễ phát hiện tổn thương

-> Khảo sát xương

- MRI tủy sống cổ không đối quang từ => khảo sát tủy cổ, nhân đệm và dây chằng

Điều trị:

- Làm vững cột sống cổ ngoại khoa

+ lối sau

+ lối trước

- Đôi khi cắt bản sống giải ép tủy cổ kèm theo

- Nếu vỡ thân sống với các mãnh nhỏ đôi khi mang nẹp cổ, nằm nghỉ

6. GÃY TRẬT ĐỐT SỐNG CỔ

Lâm sàng:

- Đau vùng cổ

- Ấn đau tại vùng đốt sống cổ gãy

- Yếu hoặc liệt tứ chi

Cận lâm sàng:

- X quang quy ước : thấy rõ đốt sống trật

- CT scan : chẩn đoán chính xác hơn

- MRI : khảo sát mô tủy bị tổn thương

Điều trị:

- Kéo cổ bằng móc Gardner hoặc móc Crutfield trong 24 đến 48 giờ để cột sống trở lại vị trí bình thường hoặc gần bình thường

- Phẫu thuật làm vững cột sống cổ

PHÂN LOẠI CỘT SỐNG LƯNG-THẮT LƯNG THEO DENIS

Hình minh hoạ

PHÂN LOẠI GÃY CỘT SỐNG THEO DENIS

Loại gãy Cột sống liên quan

Gãy lún Cột trước

Vỡ nát thân sống Cột trước và cột giữa

Gãy Seat belt (dây đai) Cột giữa và cột sau

Gãy di lệch Tất cả các cột

7. GÃY DÂY ĐAI

Lâm sàng:

- Đau vùng lưng hoặc thắt lưng

- Ấn đau tại vị trí gai sau của đốt sống gãy

Cận lâm sàng:

- X quang quy ước: Cho thấy tổn thương cột sống

- CT scan : Xác định rõ tổn thương xương đốt sống

- MRI : Khảo sát tổn thương mô tủy và các dây chằng có liên quan

Điều trị:

- Nẹp lưng – thắt lưng khi vỡ nhẹ

- Phẫu thuật làm vững cột sống nếu mất vững

8. GÃY TRẬT CỘT SỐNG

Lâm sàng:

- Đau vùng lưng và thắt lưng

- Ấn đau tại vị trí gai sau của đốt sống gãy

Cận lâm sàng:

- X quang quy ước:

- CT scan : xác định vị trí tổn thương

- MRI: khảo sát mô tủy và các dây chằng có liên quan

Điều trị:

- Phẫu thuật làm vững cột sống

9. GÃY LÚN THÂN SỐNG TRƯỚC

Lâm sàng:

- Đau vùng lưng hoặc thắt lưng

- Ấn đau tại vị trí gai sau của đốt sống gãy

Cận lâm sàng:

- X quang quy ước:

- CT scan cột sống (không cản quang): để loại trừ ung thư

- MRI cột sống không đối quang từ : khảo sát tủy và các dây chằng có liên quan

Điều trị:

- Áo nẹp lưng hoặc thắt lưng

- Giảm đau

- Chống co thắt khối cơ cạnh cốt sống

- Tập vận động chủ động

10. VỠ THÂN ĐỐT SỐNG

Lâm sàng:

- Đau vùng lưng và thắt lưng

- Dấu thần kinh 2 chi dưới

- Rối loạn cơ vòng bàng quang – hậu môn

Cận lâm sàng:

- X quang quy ước:

- CT scan cột sống (không cản quang)

- MRI cột sống không đối quang từ

Điều trị:

- Giảm đau

- Steroid

- Làm vững cột sống (lối sau hoặc lối trước)

- Tập vận động chủ động hoặc thụ động

11. VỠ THÂN XƯƠNG CÙNG

Lâm sàng:

- Đau tại vùng xương cùng, khi ngồi

- Ấn đau vùng xương cùng

Cận lâm sàng:

- X quang quy ước: Xác định được cột sống gãy

- CT scan: Giúp chẩn đoán chính xác hơn

Điều trị:

- Nằm nghỉ nếu gãy vững

- Phẫu thuật làm vững cột sống

- Vấn đề giải ép ngoại khoa vẫn còn nhiều bàn cãi

6. TỔN THƯƠNG TỦY KHÔNG HOÀN TOÀN

HỘI CHỨNG	DẤU HIỆU LÂM SÀNG	DỰ HẬU
Tủy trung tâm cấp tính	Yếu chi trên hoặc cả chi dưới Còn cảm giác quanh hậu môn	Có khả năng hồi phục
Tủy trước	Mất vận động Mất cảm giác nhiệt, đau	Xấu
Tủy sau	Còn chức năng vận động Mất chức năng cảm giác	Không rõ
Brown – Sequard	Liệt vận động cùng bên Mất cảm giác đau, nhiệt đối bên	Tốt

13. TỔN THƯƠNG TỦY HOÀN TOÀN

- Đánh giá chính xác từ 24 giờ tới 72 giờ đầu sau chấn thương tủy sống

- Chức năng vận động và cảm giác mất hoàn toàn

- Hồi phục về thần kinh rất khó khăn hoặc rất ít

Ø Sử dụng Corticosteroids: Methylprednisolone

- Trước 8 giờ: 30mg/kg – 1 liều duy nhất (bolus)

- Liều duy trì 23 giờ sau : Truyền 5.4mg/kg/h

Kết luận:

Chấn thương cột sống và tủy sống là loại thương tổn nặng, trong đó có một số ít trường hợp tổn thương tủy cổ có thể dẫn đến tử vong nếu xử trí ban đầu không đúng cách hoặc bỏ sót thương tổn khi cấp cứu. X quang qui ước và CT Scan giúp chẩn đoán chính xác để chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp. Nói chung, di chứng để lại của chấn thương cột sống và tủy sống là một gánh nặng cho gia đình và xã hội.

Sốc tủy (spinal shock):

Sốc tủy được coi như là một loại sốc thần kinh do tổn thương tủy. Đôi khi tổn thương nầy cũng dễ nhầm lẫn với tổn thương tủy sống nặng kèm theo tổn thương động mạch chủ hoặc chỉ tổn thương tủy sống. Sốc tủy làm mất đi chức năng vận động, cảm giác bản thể và chức năng giao cảm tự động do tổn thương tủy sống. Nếu tổn thương tủy sống ở mức cao hơn thì làm nặng hơn khoảng thời gian sốc tủy. Sốc tủy xảy ra nặng nhất tại tổn thương tủy hoàn toàn ở cổ, ít nặng hơn tại tổn thương tủy ngực, nhẹ nhất tổn thương tủy vùng thắt lưng.

Tổn thương vận động bản thể của sốc tủy bao gồm liệt mềm, mất phản xạ cả phản xạ gân sâu và phản xạ da và mất tất cả các cảm giác. Những yếu tự động bao gồm: hạ huyết áp, xung huyết và ấm da, tim đập chậm do mất chức năng giao cảm nhưng chức năng đối giao cảm vẫn còn (tăng trương lực đối giao cảm duy nhất). Cơ chế sốc tủy chưa biết rõ nhưng có lẽ do các xung lực dẫn truyền tại chỗ tạm thời trong chấn thương tủy sống gây ra bởi sự thay đổi điện giải và dẫn truyền thần kinh.

Trong vài giờ và vài ngày đầu sau chấn thương tủy sống, thường có ảnh hưởng phối hợp sinh lý tạm thời và những ảnh hưởng bệnh học kéo dài hơn của tổn thương tủy. Về phương diện khác của sốc tủy, tác giả đưa ra những nguyên tắc sau:

1. Những thành phần vận động và cảm giác bản thể của sốc tủy chỉ kéo dài không quá một giờ và vì vậy, đa số các bệnh nhân phải được khám ngay khi nhập viên ban đầu nhưng nhiều quốc gia cho rằng kéo dài từ 1 đến 4 giờ của chấn thương có thể xảy ra.

2. Các thành phần tự động và phản xạ của sốc tủy kéo dài từ nhiều ngày cho đến nhiều tháng nhưng cũng tùy thuộc vào mức tổn thương và tình trạng nặng của tủy sống.

Về phương diện lâm sàng, có thể xuất hiện trong một giờ hoặc hơn sau chấn thương tủy sống do tổn thương sinh lý hơn là sốc tủy. Để đảm bảo an toàn về chẩn đoán cần phải tránh sự nhầm lẫn tổn thương tủy nặng mà nghĩ là sốc tủy.