MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH

PGS. TS. Võ văn Nho

I. TỔNG QUÁT

         Máu tụ ngoài màng cứng chiếm một tỉ lệ lớn trong chấn thương sọ não. Máu tụ ngoài màng cứng là một biến chứng hết sức nguy hiểm trong chấn thương sọ não. Máu tụ ngoài màng cứng có thể đơn thuần hoặc liên quan đến máu tụ dưới màng cứng cùng một vị trí với ngoài màng cứng hoặc có khi xuất hiện ở vị trí khác. Máu tụ trong não đôi khi cũng xuất hiện kèm với máu tụ ngoài màng cứng cùng một bán cầu não hay có thể ở bán cầu đối bên. Máu tụ ngoài màng cứng trên lều chiếm tỉ lệ cao hơn máu tụ ngoài màng cứng ở dưới lều tiểu não. Đôi khi máu tụ ngoài màng cứng xảy ra cho cả trên và dưới lều.

Tại bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 1997 có 764 máu tụ ngoài màng cứng trên lều và 88 máu tụ ngoài màng cứng dười lều tiểu não. Máu tụ ngoài màng cứng hố sau ở trẻ em chiếm tỉ lệ thấp hơn ở người lớn. Trên 50% máu tụ ngoài màng cứng ở hố sau có đường nứt sọ chẩm và dưới chẩm kèm theo. Như vậy, máu tụ ngoài màng cứng chiếm một tỉ lệ 0,2% đến 12% theo Elisa (1). Tại bệnh viện Chợ Rẫy tỉ lệ này là 2,08% trong năm 1997 của tất cả bệnh nhân chấn thương đầu. Tỉ lệ cao là ở lứa tuổi từ 10 đến 30 tuổi. Loại máu tụ này xảy ra ở người lớn nhiều hơn trẻ em vì nhiều lý do:

-   Thứ nhất, ở người lớn màng cứng dính rất chặt vào mặt trong xương sọ nên khi nứt sọ động mạch màng não giữa thường dễ bị tổn thương.

-   Thứ hai, ở trẻ em màng cứng thường không dính chặt vào bản trong xương sọ nên các nhánh động mạch màng não giữa dễ bị trượt khi có tổn thương xương sọ.

Như vậy, tần suất máu tụ ngoài màng cứng xảy ra ở người già ít hơn ở người trung niên. Ở trên lều tiểu não máu tụ dưới màng cứng (DMC) thì nhiều hơn máu tụ ngoài màng cứng (NgMC); ngược lại, dưới lều tiểu não máu tụ ngoài màng cứng xuất hiện nhiều hơn máu tụ dưới màng cứng. Hơn nữa, máu tụ NgMC dưới lều thường có nguồn gốc chảy máu từ máu tĩnh mạch hơn là động mạch. Máu tụ NgMC hố sau tạo thành một khối choán chỗ ở hố sau làm cản trở đường lưu thông dịch não tủy sớm. Nó chiếm tỉ lệ 3-13% trong tất cả máu tụ ngoài màng cứng theo Elisa (1) và 9,6% theo thống kê của chúng tôi. Máu tụ NgMC ở hố sau phần lớn có nguồn gốc chảy máu từ tĩnh mạch.

Ở hố sau, tĩnh mạch màng cứng nhiều hơn là động mạch màng cứng. Các xoang thẳng, xoang ngang, xoang chẩm và xoang Sigma tạo thành một khu vực rộng bao quanh hệ thống tiểu não. Vùng này có ba động mạch màng não có ý nghĩa nằm trong phần rộng của hố sau, đó là động mạch màng não sau và trước, nhánh của động mạch cột sống tại lỗ chẩm và nhánh màng não của động mạch chẩm. Tất cả những lý do trên cho thấy rằng máu tụ ngoài màng cứng phần lớn chảy máu từ tĩnh mạch hố sau nhưng các tĩnh mạch cũng được bảo vệ nhờ độ dày của xương chẩm và mô mềm ở cổ. Hai lý do này làm giảm nhẹ lực va chạm vào màng cứng của vùng này. Điều này cho thấy rằng động mạch phải có một lực va chạm mạnh hơn là tĩnh mạch mới có thể bị tổn thương. Do đó, tĩnh mạch dưới lều dễ bị tổn thương hơn động mạch, đặc biệt về cấu trúc giải phẫu tĩnh mạch dễ vỡ hơn động mạch.

II. CÁC DẤU HIỆU VÀ CHẨN ĐOÁN

         Đa số các máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần thường có khoảng tỉnh rõ. Khoảng tỉnh có thể xuất hiện một vài giờ hoặc vài ba ngày, có khi nhiều tuần lễ, thậm chí  khoảng tỉnh chỉ trong vòng 15 đến 20 phút, điều này tùy thuộc vào khối lượng và vị trí khối máu tụ. Khoảng 60-70% khối máu tụ ngoài màng cứng có khoảng tỉnh rõ. Khi các thương tổn đó có kèm theo máu tụ dưới màng cứng, dập não hay có phù não thì khoảng tỉnh hầu như không rõ ràng.

         Các máu tụ ngoài màng cứng với  khối lượng không nhiều (khoảng 30g) ở vị trí trán, thùy đỉnh hay thùy thái dương, thường rất ít xuất hiện dấu thần kinh khu trú, cũng ít khi có giãn đồng tử. Đau đầu là một dấu hiệu thường gặp ở những bệnh nhân có loại thương tổn ở mức độ này. Đôi khi một chấn thương sọ não có đường nứt sọ kèm theo với một đau đầu ở mức độ vừa phải, thậm chí đau đầu này không làm cho bệnh nhân lo lắng về chấn thương của họ, nhưng khi chụp CT Scan đầu xuất hiện một khối máu tụ ngoài màng cứng và cần phải được can thiệp ngoại khoa ngay.

         Một máu tụ ngoài màng cứng do đứt một nhánh động mạch màng não giữa tạo lập một khối máu tụ lớn ở vùng thái dương hay rãnh Rolando (rãnh trung tâm) có thể dẫn đến dấu thần kinh khu trú như yếu hoặc liệt nửa người đối bên, có khi giãn đồng tử cùng bên với tổn thương. Với khối máu tụ ở thùy thái dương dễ gây tụt não thùy thái  dương (uncal herniation). Máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em ít khi có xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú, nhưng đau đầu là một dấu hiệu gợi ý có giá trị cao. Việc tầm soát một biến chứng máu tụ ngoài màng cứng cần khảo sát một số tiêu chuẩn sau:

1.Có một chấn thương vào đầu

2. Có khoảng tỉnh

3. Một đường nứt sọ trên phim chụp thường qui

4. Đau đầu kéo dài khi đã dùng các thuốc giảm đau thuần túy không có hiệu quả .

5. Đôi khi có xuất hiện dấu thần kinh khu trú.

         Tất cả các tiêu chuẩn trên giúp cho người thầy thuốc ngoại khoa thần kinh trả lời câu hỏi “đã có biến chứng trong sọ chưa ?”. Để trả lời câu hỏi trên, hiện nay máy  CT Scan là một ”tiêu chuẩn vàng (gold standard)”. Ngày nay CT Scan giữ một vai trò quan trọng trong việc theo dõi các biến chứng trong sọ mà đặc biệt là máu tụ ngoài màng cứng.

         Khi một máu tụ ngoài màng cứng lớn ở vùng trán đã chèn ép não kéo dài, có thể dẫn đến tụt não dưới liềm (falcine herniation) gây phù não và thiếu máu não do chèn ép nhóm động mạch não trước. Một máu tụ ngoài màng cứng vùng chẩm ít khi có dấu hiệu thần kinh khu trú. Khi máu tụ này quá lớn gây thiếu máu và phù não lan rộng đến bao trong thì dấu thần kinh khu trú sẽ xuất hiện. Thường ở vị trí này, đau đầu là dấu hiệu sớm.

         Máu tụ ngoài màng cứng ở hố sau thường gây tăng áp lực trong sọ sớm. Thương tổn ở vùng này thường đẩy lệch não thất IV, hoặc tắc lỗ Magendie và Luschka dẫn đến giãn não thất sớm dễ gây tụt hạnh nhân tiểu não (tonsilar herniation). Thương tổn ở vùng này biểu hiện rõ nhất là đau đầu, thường đau dữ dội ở vùng chẩm và dưới chẩm, nhất là ở trẻ con, đôi khi la hét dữ dội do kích thích màng não quá mức. Dấu hiệu tiểu não chỉ xuất hiện khoảng 20-30% loại thương tổn này. Chụp sọ ở tư thế TOWNE rất cần thiết để tìm ra đường nứt sọ chẩm và dưới chẩm, nhưng muốn tầm soát khối máu tụ ngoài màng cứng nên chụp CT Scan đầu không cần bơm thuốc cản quang, đây là một phương pháp rất hữu hiệu. Chụp hệ thống mạch máu não qua phương pháp Seldinger cũng có thể phát hiện được máu tụ ngoài màng cứng nhưng giá trị không cao. Phương pháp này chỉ đánh giá gián tiếp qua sự thay đổi vị trí của các động mạch não ở hố sau và đòi hỏi phải có nhiều kinh nghiệm.

         Thương tổn ngoài màng cứng có thể xuất hiện ở hai vị trí khác nhau trên cùng một bên hoặc đôi khi xuất hiện ở hai bên khác nhau. Trên mạch não đồ rất khó phát hiện hai vị trí cùng một lúc. Chỉ có chụp CT Scan giúp chẩn đoán chính xác nhất.

         Một máu tụ ngoài màng cứng xảy ra cùng lúc với máu tụ dưới màng cứng hoặc dập não nông, nhất là thương tổn nhỏ. Trong trường hợp nầy trên CT Scan đôi khi dễ bỏ sót máu tụ dưới màng cứng.

         Khi dập cơ ở thùy thái dương và vỡ trần hốc mắt có thể làm che khuất thể tích khối máu tụ. Nếu có trường hợp dập thùy thái dương nặng cũng có thể làm che lấp máu tụ ngoài màng cứng. Khi dập thùy thái dương và xuất huyết trong não ở vùng này, chỉ định mổ gần như bắt buộc, vì ở vùng này đôi khi có xuất huyết và dập não không nhiều nhưng phù não có thể lan rộng dễ đưa đến tụt não thùy thái dương. Trong khi mổ có thể tìm thấy máu tụ ngoài màng cứng và giải quyết triệt để hơn.

III. ĐIỀU TRỊ

         Nói chung, máu tụ ngoài màng cứng cần phải can thiệp ngoại khoa. Thời gian là cơ hội hết sức quý giá cho một máu tụ ngoài màng cứng. Máu tụ ngoài màng cứng cần phải được chẩn đoán xác định và mổ ngay tại bệnh viện gần nhất hay nói khác hơn là cướp lấy “thời gian vàng”. Nếu các máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần, với GCS trên 6 điểm, mổ ở thời điểm này thì tỉ lệ sống trên 70-80%, ít khi để lại di chứng. Các máu tụ ngoài màng cứng kèm theo dập não, xuất huyết trong não hay máu tụ dưới màng cứng thì tiên lượng sống thấp hơn so với thương tổn đơn thuần.

         Với những trường hợp máu tụ ngoài màng cứng nhỏ (<30gr) ở trên lều, với GCS là 15 và đường giữa không di lệch có thể tiếp tục điều trị nội khoa và theo dõi. Việc theo dõi các thương tổn nhỏ này đòi hỏi thời gian dài và chụp CT Scan nhiều lần để kiểm tra. Vì máu tụ ngoài màng cứng hấp thu chậm hơn so với máu tụ dưới màng cứng và trong não thất, đôi khi phải chụp CT Scan hàng tuần để kiểm tra. Khi đặt một chỉ định mổ máu tụ ngoài màng cứng, hai yếu tố hết sức quan trọng được đặt ra:

- Đánh giá lâm sàng ở bệnh nhân đó

- Dựa trên hình ảnh chụp CT Scan đầu

         Trong quá trình điều trị nội khoa, nếu khối máu tụ tăng lên về thể tích và tình trạng lâm sàng nặng thêm, can thiệp ngoại khoa cần phải được đặt ra đúng thời điểm. Hiện nay, vấn đề điều trị bảo tồn cho máu tụ ngoài màng cứng với khối lượng nhỏ cũng đang còn nhiều tranh luận. Vì thời gian nằm viện sẽ kéo dài, tốn kém nhiều hơn do chụp CT Scan nhiều lần để theo dõi. Máu tụ ngoài màng cứng là một loại bệnh được hiểu biết từ lâu về phương pháp điều trị, một trong những loại bệnh cần phải được cứu chữa bằng phương pháp ngoại khoa. Nếu một máu tụ ngoài màng cứng  được phát hiện sớm, mổ kịp thời và chính xác thì kết quả sẽ tuyệt vời. Chúng ta đều biết, điều trị loại thương tổn này không phải là kỹ thuật khó mà cũng không đòi hỏi sự thông minh quá mức, nhưng phải tránh không để biến chứng xảy ra. Nếu có biến chứng phải được can thiệp ngay, vì biến chứng trong phẫu thuật làm cho bệnh nhân chậm phục hồi, đôi khi làm cho tình trạng thần kinh của bệnh nhân khó cải thiện, thậm chí dẫn đến tử vong.

         Kỹ thuật mổ một bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng bao gồm:

1.   Đường rạch da có thể là một đường thẳng hay một đường cong tùy theo khối máu tụ được xác định trên CT Scan hay mạch não đồ.

2.    Mở nắp sọ (Craniotomy) hay gặm sọ rộng (Craniectomy) cũng tùy thuộc vào thể tích, vị trí khối máu tụ. Nên mở hay gặm sọ đến gần bờ máu tụ.

3.   Xác định được nguồn chảy máu để cầm máu sớm nhằm mục đích giảm khối lượng máu mất làm tụt huyết áp ảnh hưởng đến tổn thương tế bào não thứ phát trong khi mổ.

4.   Dùng muỗng để lấy máu tụ từng phầm nhằm giảm chèn ép và tìm nguồn chảy máu để cầm máu. Không nên dùng muỗng cào trên màng cứng dễ gây chảy máu thêm và khó khăn trong cầm máu. Nhất là những vùng gần xoang tĩnh mạch hay những vùng ở sàn sọ cần phải được lấy sau cùng và có chuẩn bị các phương tiện cầm máu như gelfoam, surgical….

5.   Trong khi lấy xong máu tụ ngoài màng cứng, cần quan sát kỹ màu sắc của màng cứng, nếu màng cứng có màu hơi xanh đậm, nhiều khả năng có máu tụ dưới màng cứng. Nên mở màng cứng khoảng 1cm để kiểm tra, điều này không ảnh hưởng gì đến chức năng của thần kinh và tình trạng của bệnh nhân. Sau đó, nên vá lại màng cứng để tránh có sự thông thương của dịch não tủy từ khoang dưới nhện ra ngoài màng cứng.

6.   Treo màng cứng nhiều mũi quanh bờ xương sọ và treo màng cứng trung tâm vùng khuyết sọ đính vào nắp xương sọ để tạo thành một hình lều khi đặt lại sọ, nhằm tránh không cho máu tụ lại do nguồn chảy máu từ da đầu đổ vào nếu có.

7.   Đặt một ống dẫn lưu nằm ngoài màng cứng gần như là bắt buộc cho loại máu tụ ngoài màng cứng.

8.   Đóng kín vết mổ

         Các máu tụ nằm ở vùng đỉnh đầu (vertex) trên CT Scan được cắt theo hình trục (Axial section) rất dễ bỏ sót loại máu tụ này. Khi nghi ngờ máu tụ ngoài màng cứng đỉnh đầu, cần phải cắt lớp điện toán theo hình đứng ngang (coronal section) thi chẩn đoán sẽ dễ dàng hơn và chỉ định điều trị thích hợp hơn.

IV. BIẾN CHỨNG

1. Biến chứng trong khi mổ :

         Trong khi mổ, người thầy thuốc ngoại thần kinh phải luôn trao đổi thường xuyên với bác sĩ gây mê để phòng ngừa hai biến chứng : giảm oxy não và hạ huyết áp. Trong khi mổ, nếu xảy ra hai biến chứng này, có khả năng dẫn đến tổn thương tế bào não.

         Chính vì vậy, nhà gây mê cần phải thiết lập con đường thông khí an toàn, nếu một bệnh nhân đa chấn thương, mở khí quản cần phải được thực hiện sớm để theo dõi tại phòng hồi tỉnh hoặc phòng hồi sức được dễ dàng và đảm bảo đầy đủ lượng oxy cho não ( Pa02 > 90mmHg). Trong đa chấn thương khối lượng tuần hoàn phải được đảm bảo nhằm ngăn ngừa hạ huyết áp dẫn đến thiếu oxy não. Dịch truyền đưa vào phải được tính toán chính xác, tránh dùng dung dịch nhược trương.

         Như vậy, nếu dấu sinh tồn luôn ổn định, đường thở được bảo đảm an toàn, con đường đi tới máu tụ ngoài màng cứng không có gì là khó khăn. Do đó, phẫu thuật viên nên chọn lựa những kỹ thuật thích hợp để loại bỏ khối máu tụ và cầm máu tuyệt đối để tránh biến chứng chảy máu tái phát.

2. Biến chứng sau mổ :

         Các biến chứng không xuất hiện trong khi mổ nhưng cũng có thể xảy ra tại phòng hồi tỉnh hoặc phòng hồi sức. Chính vì vậy, khi loại bỏ khối máu tụ, chúng ta chỉ mới thành công khoảng 50 đến 60%; phần còn lại là phải hồi sức và theo dõi các biến chứng trong và ngoài sọ có thể xảy ra.

         Theo dõi bệnh nhân sau mổ máu tụ ngoài màng cứng khi đã rút nội khí quản là thời kỳ nguy hiểm nhất. Cho nên việc theo dõi bệnh nhân bằng monitor rất cần thiết, đặc biệt có sự phối hợp với bác sĩ gây mê hồi sức và phẫu thuật viên thần kinh khi có một quyết định cho tình huống khó khăn nhất. Sau mổ, nếu bệnh nhân tỉnh ngay kèm thông khí tốt, có thể rút nội khí quản ngay trong phòng mổ. Nếu trước mổ tình trạng  bệnh nhân quá nặng, không có đáp ứng gì cả hoặc đáp ứng quá nghèo nàn, khi chấm dứt cuộc mổ bệnh nhân chưa tỉnh hoàn toàn, ống nội khí quản không cần rút ngay, thở oxy hỗ trợ hoặc trợ giúp hoàn toàn bằng máy thở. Vì giảm oxy não sẽ gây ra tổn thương não thứ phát nặng. Thời kỳ hậu phẫu, bệnh nhân có thể bị tụt lưỡi, tăng tiết, các dịch tiết này sẽ tạo thành nút chặn làm tắc phế quản và dẫn đến xẹp phổi (atelectasis) do giảm thông khí. Những biến chứng này làm cản trở sự hồi phục của não. Điều tốt nhất là giữ ống nội khí quản và tập cho bệnh nhân tự thở để cai dần máy thở.

         Nếu sau mổ bệnh nhân chưa tỉnh lại hoàn toàn, chụp lại CT Scan đầu phải được thực hiện ngay, di chuyển bệnh nhân trong trường hợp này phải hết sức cẩn trọng. CT Scan kiểm tra rất hữu ích và có thể phát hiện một số thương tổn như : máu tụ tái phát tại vùng mổ cũ, bỏ sót khối máu tụ trong khi mổ hoặc những thương tổn khác xuất hiện muộn sau mổ. Phù não sau mổ là một biến chứng nặng, vì vậy monitor rất cần thiết để theo dõi các trường hợp này.

         Nói chung, trong các trường hợp hôn mê do chấn thương đầu, cần phải chụp CT Scan đầu ngay trong 12 giờ đầu và sau 24 giờ có thể chụp lại CT Scan kiểm tra.

V. KẾT LUẬN:

         Máu tụ ngoài màng cứng là một biến chứng thường gặp do chấn thương sọ não, đa số trên lều. CT Scan giúp chẩn đoán chính xác để chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp. Máu tụ dưới màng cứng cần phẫu thuật ngay tại nơi gần nhất nếu có đủ điều kiện, nhằm cứu sống bệnh nhân kịp thời và để lại di chứng ít hơn.