NHIỄM ẤU TRÙNG SÁN DẢI HEO HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

NHIỄM ẤU TRÙNG SÁN DẢI HEO HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

Nội dung chính:

1. Nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương là gì?
2. Sinh lý bệnh
3. Dịch tễ học
4. Thực hành lâm sàng cần thiết
5. Các dấu hiệu và triệu chứng
6. Chẩn đoán
7. Xử trí
8. Tiên lượng
9. Giáo dục bệnh nhân

Nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương là gì?

Hình ký sinh trùng sán dải heo trưởng thành (tên khoa học là Taenia solium).

Nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương (hay còn gọi là nhiễu ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương – Neurocysticercosis) là bệnh ký sinh trùng phổ biến nhất của hệ thần kinh và là nguyên nhân chính của bệnh động kinh ở các nước đang phát triển. Đây cũng là một vấn đề trong các nước công nghiệp vì sự nhập cư của những người lành mang trùng từ các vùng dịch tễ.

Bị nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương có thể qua tiếp xúc phân - miệng với người lành mang trùng (tên khoa học là Taenia solium). Điều này cho thấy sự hiện diện của người lành mang trùng trong môi trường lân cận (ví dụ, hộ gia đình) hoặc tình cờ nuốt phải thức ăn bị ô nhiễm. Đã có báo cáo nhiều trường hợp tự nuốt, trong đó người bệnh sán dải heo có thể nuốt trứng sán vào ruột.

Sinh lý bệnh

Hình sơ đồ chu kỳ sinh học 2 vật chủ của sán dải heo

Nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương là hậu quả của tình cờ nuốt phải trứng của sán dải heo (ví dụ, ăn thịt heo có sán dải), thường là do ô nhiễm thực phẩm bởi người bệnh sán dải heo.

Sán dải heo có một chu kỳ sinh học 2 vật chủ, trong đó con người là vật chủ chính mang sán dải heo đường ruột, và lợn là vật chủ trung gian chứa chấp ấu trùng hoặc nang sán. Ký sinh trùng này có một cái đầu sán với 4 giác bám và 2 vòng móc, cổ sán không phân đoạn và một thân lớn với hàng trăm đốt sán lưỡng tính.

Khi người ăn thịt heo chưa chín có nhiễm sán, nang sán vào trong ruột non, bám vào thành ruột bằng giác bám và móc, và phát triển thân sán với nhiều đốt. Từ đầu xa của chuỗi đốt sán, trứng đã được thụ tinh được bài tiết vào đốt sán chứa nhiều trứng. Một đốt sán có thể chứa đến 60.000 trứng sán.

Heo (lợn) ăn thức ăn dính phân có trứng sán, ấu trùng nở ra chủ động vượt qua thành ruột, vào máu, và đi đến hầu hết các mô, nơi cư trú tạo nang sán. Ấu trùng được tìm thấy phổ biến nhất trong hệ thống thần kinh trung ương, nhưng cũng có thể có trong hốc mắt, trong cơ, hoặc dưới da hoặc các mô khác.

Dịch tễ học

Nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương là bệnh nhiễm ký sinh trùng phổ biến nhất của hệ thống thần kinh trung ương. Khoảng 2,5 triệu người trên toàn thế giới mang sán dải heo trưởng thành, và số nhiều hơn nữa bị nhiễm nang sán.

Tại Hoa Kỳ, nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương chủ yếu là bệnh của những người nhập cư, và căn bệnh này là phổ biến ở các bang California, Texas, và New Mexico. Nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương là một nguyên nhân chính gây bệnh tật trong dân số Tây Ban Nha. Mặc dù hầu hết các trường hợp đã được chẩn đoán ở người gốc Tây Ban Nha, việc du lịch đến các vùng của bệnh dịch đang làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ở các nước không phải vùng dịch tễ . Đã có báo cáo nhiều trường hợp ở địa phương, có lẽ vì ăn phải thực phẩm bị nhiễm do xử lý bởi những người mang mầm bệnh.

Tỷ lệ nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương tăng đều đặn ở Hoa Kỳ. Mặc dù vẫn còn phổ biến ở Tây Nam Hoa Kỳ, các trường hợp nhập cư đã được báo cáo trong cả nước.

Trên toàn cầu, nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương có vùng dịch tễ ở Trung và Nam Mỹ, châu Phi cận Sahara, và ở một số vùng của vùng Viễn Đông, bao gồm cả tiểu lục địa Ấn Độ, Indonesia, và Trung Quốc, đạt tỷ lệ 3,6% ở một số vùng. Bệnh này là rất hiếm ở Đông và Trung Âu, Bắc Mỹ (với ngoại lệ của Mexico), và tại Úc, Nhật Bản và New Zealand, cũng như ở Israel và các quốc gia Hồi giáo ở châu Phi và châu Á.

Bệnh nang sán dải heo có thể được nhìn thấy trong dân số nhập cư với một tần số tương đối cao, như ở miền Tây Nam Mỹ và Nam Phi, và bệnh nang sán dải heo dưới da là phổ biến hơn ở người châu Á hơn so với các dân tộc khác của các khu vực khác của bệnh dịch. Đây không phải là rõ ràng cho dù điều này là do sự khác biệt về chủng ký sinh trùng hoặc cho những vật chủ.

Mặc dù nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương có lẽ ảnh hưởng đến cả nam và nữ như nhau, có một số bằng chứng cho thấy nhiễm ký sinh trùng này có thể nặng ở nữ hơn so với ở nam. Ngoài ra, mặc dù thực tế rằng nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương dường như là nguyên nhân thường gặp nhất của co giật ở trẻ em và người lớn (tỷ lệ mắc cao điểm, 30-40 tuổi), tỷ lệ chính xác ở trẻ em chưa được biết.

Thực hành lâm sàng cần thiết

Viện Thần Kinh Học Hoa Kỳ (AAN- The American Academy of Neurology) đưa ra một hướng dẫn điều trị nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương.

Hướng dẫn ban hành trong tháng 4 năm 2013 của Viện Thần Kinh Học Hoa Kỳ, khuyến cáo sử dụng albendazole kết hợp với một corticosteroid để điều trị nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương. Hướng dẫn cũng được xác nhận bởi Hội Bệnh Động Kinh Hoa Kỳ (American Epilepsy Society), khuyến cáo điều trị bằng Albendazole (400 mg hai lần mỗi ngày cho người lớn hoặc liều theo cân nặng cho cả người lớn và trẻ em) kết hợp với một trong hai dexamethasone hoặc prednisolone để giảm số lượng tổn thương đang hoạt động trên hình ảnh học sọ não và làm giảm tần số cơn động kinh lâu dài.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương thay đổi theo vị trí tổn thương, số lượng ký sinh trùng, và đáp ứng miễn dịch của người bệnh. Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng. Triệu chứng có thể bao gồm:

• Động kinh: phổ biến nhất (70%).

• Đau đầu, chóng mặt.

• Đột quỵ

• Rối loạn tâm thần.

Khởi đầu của hầu hết các triệu chứng thường là bán cấp đến mãn tính, nhưng những cơn động kinh thường cấp tính.

Những phát hiện bất thường về thể chất, xảy ra ở 20 % hoặc ít hơn trong những bệnh nhân bị nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương, phụ thuộc vào vị trí nang sán ở hệ thần kinh và bao gồm:

• Suy giảm nhận thức.

• Loạn vận ngôn.

• Liệt vận nhãn.

• Liệt nửa người, có thể liên quan đến đột quỵ, hoặc liệt Todd.

• Mất cảm giác nửa người.

• Rối loạn vận động.

• Tăng/giảm phản xạ.

• Rối loạn dáng đi.

• Dấu màng não.

Chẩn đoán

Nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương thường được chẩn đoán với việc sử dụng thường quy các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) của não.

Chẩn đoán hình ảnh:

Kết quả CT khác nhau như sau, tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của ấu trùng:

• Giai đoạn nang (ấu trùng còn sống): Tổn thương giảm đậm độ và không bắt cản quang.
• Giai đoạn nang thể keo (ấu trùng thoái hóa): Tổn thương giảm hoặc đồng đậm độ và bắt cản quang viền, phù xung quanh tổn thương.
• Giai đoạn nốt dạng u hạt: tổn thương bắt cản quang dạng nốt.
• Viêm não do sán dải heo: Phù não lan tỏa, xẹp não thất, và nhiều tổn thương trong nhu mô não bắt thuốc cản quang.
• Giai đoạn nhu mô hoạt động: Đầu sán trong nang có thể xuất hiện với hình ảnh một dấu chấm đậm độ cao.
• Giai đoạn vôi hóa : Khi sán chết, sẽ thấy được nhiều nốt vôi hóa trong nhu mô não.

 

Hình CT não cho thấy nhiễm ấu trùng sán dải heo giai đoạn nhu mô hoạt động với đầu sán đậm độ cao trên phim chưa tiêm thuốc cản quang và hình ảnh bắt thuốc cản quang dạng viền (mũi tên đỏ) kèm phù xung quanh tổn thương (các mũi tên xanh).

Hình CT não cho thấy nhiễm ấu trùng sán dải heo giai đoạn vôi hóa với nhiều nốt vôi hóa trong nhu mô não (các mũi tên đỏ).

Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh lựa chọn để đánh giá nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương đặc biệt là các nang sán trong não thất, bể não và khoang dưới nhện. Hình ảnh phát hiện được trên MRI bao gồm:

• Giai đoạn nang: Các nang sán có tín hiệu giống dịch não tủy; tín hiệu cao trên T2W và đầu sán có thể được nhìn thấy, không có phù quanh tổn thương và thường không bắt thuốc tương phản từ.
• Giai đoạn nang thể keo: Các nang tăng tín hiệu hơn dịch não tủy; có phù quanh tổn thương, và bắt thuốc tương phản từ dạng viền.
• Giai đoạn nốt dạng u hạt :Các vỏ nang dày và co lại, giảm phù, và bắt thuốc tương phản từ dạng viền hoặc dạng nốt.

 

Hình MRI não cho thấy nhiễm ấu trùng sán dải heo giai đoạn nhu mô hoạt động với hình ảnh bắt thuốc tương phản từ dạng viền (mũi tên đỏ) kèm phù xung quanh tổn thương (các mũi tên xanh).

 

Hình MRI não cho thấy nhiễm ấu trùng sán dải heo trong sừng trán não thất bên bên trái (mũi tên đỏ).

Hình MRI não cho thấy nhiễm ấu trùng sán dải heo dạng nhiều nang trong bể não giống chùm nho (racemose).

 

Hình MRI não cho thấy hình ảnh nhiễm ấu trùng sán dải heo trong nhu mô não (các mũi tên vàng), trong hốc mắt (mũi tên đỏ) và trong mô mềm dưới da đầu và vùng cổ (mũi tên xanh).

Các xét nghiệm:

Xét nghiệm dịch não tủy được chỉ định ở bệnh nhân mới khởi phát co giật hoặc khiếm khuyết thần kinh trong khi hình ảnh chẩn đoán cho thấy một tổn thương đơn độc nhưng không cung cấp một chẩn đoán xác định. Chống chỉ định dọc dò dịch não tuỷ trong các trường hợp u nang lớn gây phù nề nghiêm trọng và di lệch các cấu trúc não, cũng như trong các tổn thương gây não úng thủy tắc nghẽn.

Kết quả phát hiện được trong dịch não tủy bao gồm:

• Tăng bạch cầu đơn nhân.

• Nồng độ đường bình thường hoặc thấp.

• Nồng độ protein cao.

• Chỉ số IgG cao.

•Sự hiện diện oligoclonal bands trong một số trường hợp.

• Bạch cầu ái toan (5-500 tế bào/ml ), tuy nhiên, điều này cũng xảy ra trong nhiễm giang mai và lao thần kinh trung ương.

• Phương pháp Elisa dịch não tuỷ trong nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương có độ nhạy 50% và độ đặc hiệu 65%.

Các xét nghiệm khác như sau:

• Xét nghiệm phân: 10-15 % bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương có sán dải heo trong phân.

• Sinh thiết não: cần thiết chỉ trong trường hợp nặng.

Xử trí

Điều trị nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của ấu trùng và các biến chứng của nó.

Nếu ký sinh trùng đã chết, cách tiếp cận như sau:

• Điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng.

• Thuốc chống co giật được sử dụng để điều trị động kinh, đơn trị liệu thường là đủ.

• Thời gian điều trị vẫn không xác định được.

Nếu ký sinh trùng còn sống hoặc đang hoạt động, các điều trị khác như sau:

• Bệnh nhân viêm mạch, viêm màng nhện hoặc viêm não: Khuyến cáo một đợt điều trị steroid hoặc ức chế miễn dịch trước khi sử dụng thuốc đặc trị sán dải heo.

• Điều trị ký sinh trùng với albendazole cũng rất hữu ích trong bệnh sán dải heo dạng nhiều nang (ví dụ nhiều nang trong bể não giống chùm nho – dạng “racemose”).

• Bệnh nhân có tổn thương trong nhu mô, dưới màng nhện, hoặc nang tủy sống và không có biến chứng (ví dụ, động kinh mạn tính, đau đầu, dấu thần kinh liên quan đến đột quỵ, và não úng thủy): có thể điều trị đặc trị sán dải heo, với việc sử dụng đồng thời steroid.

• Nhiều thử nghiệm điều trị đặc trị sán dải heo có thể được yêu cầu cho nang dưới màng nhện khổng lồ.

• Bệnh nhân động kinh do nang sán còn sống trong nhu mô não: điều trị chống ký sinh trùng.

Chỉ định can thiệp phẫu thuật và thủ tục đề nghị như sau:

• Não úng thủy do nang sán trong não thất: Có thể đặt một ống thông (shunt) não thất, tiếp theo là phẫu thuật lấy hết nang và điều trị nội khoa.

• Nhiều nang sán trong khoang dưới nhện hoặc trong trong bể não (racemose): phẫu thuật khẩn cấp.

• Tắc nghẽn do viêm màng nhện: Có thể đặt một ống thông (shunt) não thất, sau đó là điều trị steroid và điều trị nội khoa tiếp theo.

  

Hình MRI cột sống ở bệnh nhân bị nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương có yếu hai chi dưới cho thấy nang sán phát triển trong tuỷ sống ngang mức đốt sống ngực thứ nhất và nang sán được lấy ra sau phẫu thuật (mũi tên đỏ).

Tiên lượng

Tiên lượng trong hầu hết các bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương là tốt. Co giật có vẻ cải thiện với thuốc điều trị sán và các thuốc chống động kinh hàng đầu có thể kiểm soát được cơn. Tuy nhiên, thời gian điều trị không được xác định.

Không có số liệu thống kê của tỷ lệ tử vong liên quan với nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương.Tuy nhiên, tổn thương dưới dạng nhiều nang trong bể não (racemose), nhiều nang lớn tương tự như chùm nho nằm ở khoang dưới nhện có tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong cao (> 20%).

Động kinh do nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương là một nguyên nhân quan trọng của bệnh thần kinh, và động kinh mạn tính là một trong những biến chứng thường gặp nhất của nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương. Các triệu chứng khác bao gồm đau đầu, khiếm khuyết thần kinh do đột quỵ, và não úng thủy. Bệnh nhân có các biến chứng như não úng thủy, nang sán lớn, nhiều tổn thương phù nề, viêm màng não mãn tính, viêm mạch thường bị bệnh cấp tính và không đáp ứng tốt với điều trị. Thường các biến chứng do điều trị nội khoa và phẫu thuật.

Giáo dục bệnh nhân

Nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương là một vấn đề sức khỏe cộng đồng ở các nước phát triển và đang bùng phát như một bệnh ngày càng quan trọng trong vùng không phải dịch tễ. Chương trình can thiệp dài hạn toàn diện liên quan đến pháp luật, giáo dục sức khỏe, hiện đại hóa tập quán chăn nuôi heo (lợn), nâng cao hiệu quả và phạm vi kiểm tra thịt, cung cấp các thiết bị vệ sinh đầy đủ, và các biện pháp để phát hiện và điều trị sán ở người mang mầm bệnh.

Tình hình chính trị và kinh tế thực tế ở nhiều cộng đồng nơi vùng dịch tễ sán dãi heo ngày nay cho thấy rất ít hy vọng rằng có thể đạt được tất cả các mục tiêu trong tương lai gần. Tuy nhiên, cách tiếp cận ngắn hạn có thể có hiệu quả trong dài hạn, bao gồm các chiến dịch giáo dục vệ sinh cá nhân và vệ sinh chung trong khu vực bệnh lưu hành.

Lưu ý rằng các hạn chế thông thường cho bệnh nhân bị động kinh sẽ được áp dụng cho những bệnh nhân có biểu hiện co giật do nhiễm ấu trùng sán dải heo hệ thần kinh trung ương.