THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH

Động kinh là bệnh lý phổ biến không chỉ ở nước ta mà còn ở các nước khác trên thế giới. Đồng thời đây cũng một trong những bệnh thần kinh có lịch sử lâu đời nhất và để lại tổn hại thần kinh nặng nề cho bệnh nhân. Theo ước tính của Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), trên thế giới hiện có khoảng 50 triệu người mắc bệnh động kinh. Ở Việt Nam, động kinh đứng hàng thứ 2 trong các loại bệnh thần kinh và theo số liệu thống kê nhiều trung tâm, khoảng 0.6 - 1% dân số ảnh hưởng bởi bệnh này.

Điều trị chủ yếu động kinh là sử dụng thuốc chống động kinh; trong một số trường hợp kháng thuốc, các phương pháp điều trị khác như phẫu thuật, kích thích dây thần kinh X, chế độ ăn sinh keton…sẽ được xem xét.

Năm 1850, bromides là thuốc chống động kinh đầu tiên chính thức được ra đời. Nhiều năm sau đó hàng loại các thuốc khác như phenolbarbital, phenyltoin, carbamazepine, valproate… lần lượt xuất hiện. Đến những năm thập niên một số thuốc mới như lamotrigine, oxcarbamazepine, topiramate, gabapentin, levetiracetam..ban đầu được sử dụng như thuốc điều trị phối hợp với các thuốc kinh điển thế hệ trước. Về sau nhiều nghiên cứu chứng minh các thuốc thế hệ mới có tác dụng chống động kinh tương đương lại ít gây tác dụng phụ cho bệnh nhân, từ đó chúng được sử dụng đơn trị liệu cho loại bệnh lý này.

Lựa chọn thuốc khởi đầu điều trị

Sự lựa chọn thuốc khi bắt đầu điều trị có vai trò quan trọng vì đây có thể là thuốc duy nhất được sử dụng cho bệnh nhân trong nhiều năm. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có đến 37% các trường hợp bệnh nhân không còn cơn động kinh khi bắt đầu quá trình điều trị, chính vì thế loại thuốc sử dụng khởi đầu có xu hướng được duy trì trong thời gian dài nếu không xảy ra các tác dụng ngoại ý nghiêm trọng. Do đó thuốc được chọn để bắt đầu quá trình điều trị là loại thuốc được bác sĩ kì vọng vừa đem lại hiệu quả tốt nhất trong kiểm soát cơn động kinh vừa có tính dung nạp cao nhất đối với từng bệnh nhân.

Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm so sánh trực tiếp các thuốc chống động kinh thế hệ thứ hai so với thế hệ thứ nhất. Từ đó bước đầu nhận thấy các thuốc chống động kinh thế hệ sau có hiệu quả kiểm soát cơn tương đương với thế hệ trước đồng thời có tính dung nạp tốt hơn.

Kết hợp thuốc chống động kinh

Trước đây, các khuyến cáo về điều trị động kinh cho rằng nên sử dụng lần lượt từng loại thuốc chống động kinh vì e ngại tác dụng phụ tăng lên khi phối hợp nhiều thuốc cùng lúc. Tuy nhiên với sự ra đời của các thuốc thế hệ hai, hiện nay việc sử dụng đồng thời các loại thuốc ngày càng trở nên phổ biến. Trên nhiều trường hợp đáp ứng không tốt với đơn trị liệu, các bác sĩ sử dụng phối hợp hai, ba hoặc thậm chí bốn thuốc cùng lúc để cố gắng kiểm soát cơn tốt nhất có thể nhằm đem lại chất lương cuộc sống cao nhất cho bệnh nhân.

Việc phối hợp nhiều thuốc chống động kinh cũng tương đối phức tạp, nó đòi hỏi kiến thức y khoa chuyên sâu trong việc chọn lựa chọn phác đồ phối hợp thích hợp cũng như liều điều trị hợp lý cho từng trường hợp. Hai yếu tố được quan tâm nhất khi phối hợp thuốc là tương tác dược lực học giữa các thuốc cũng như tác dụng phụ khi kết hợp. Dưới đây là một số ví dụ về sự phức tạp trong phối hợp thuốc:

Phenobarbital phối hợp valproate: gây tăng ngầy ngật và dễ lên cân.
Phenyltoin và carbamazepine: gây tăng choáng váng và nhìn đôi, khó duy trì nồng độ điều trị do tương tác thuốc.
Valproate và lamotrigine: cần giảm liều lamotrigine do một số trường hợp có thể choáng váng, phản ứng da (tuy nhiên đây là một phác đồ có hiệu quả cao trong kiểm soát cơn).
Topiramate, lamotrigine hoặc zonisamide và một số thuốc chống động kinh gây cảm ứng men (VD carbamazepine, phenyltoin) cần phải tăng liều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị.

Một số sự kết hợp thuốc chống động khi có tác dụng phụ tương tự nhau đôi khi cũng mang lại hiệu quả, tuy nhiên rất ít được sử dụng do dễ làm tăng tác dụng ngoại ý như choáng váng, nhìn đôi, mất thăng bằng... Ví dụ:

Carbamazepine kết hợp lamotrigine
Carbamazepine kết hợp lacosamide
Oxcarbamazepine kết hợp lacosamide
Lamoptrigine kết hợp lacosamide

Do vậy khi cần kết hợp thêm thuốc chống động kinh, đôi khi bác sĩ điều trị cần điều chỉnh liều thuốc nhằm giúp cho bệnh nhân dung nạp thuốc tốt hơn cũng như đạt hiệu quả điều trị cao hơn.

Xác định số loại thuốc cần thiết

Trong các trường hợp không thể kiểm soát cơn thành công với 2 thuốc chống động kinh thì bổ sung thêm thuốc thứ 3, thứ 4 sẽ được đặt ra. Một số trường hợp kháng thuốc đôi khi bệnh nhân phải sử dụng đến 5 thuốc hoặc hơn nữa nhằm cố gắng hạn chế số cơn động kinh. Bên cạnh việc phối hợp thêm thuốc thì giảm bớt các loại thuốc ít có tác dụng hoặc nhiều tác dụng phụ cũng là vấn đề luôn được các bác sĩ xem xét. Tuy nhiên việc giảm, ngưng các loại thuốc nếu thực hiện không hợp lý có thể dẫn đến các tình huống nghiêm trọng như động kinh cơn chùm hoặc thậm chí trạng thái động kinh. Chính vì thế, việc giảm thuốc thường được thực hiện dần dần kéo dài trong nhiều tuần nhằm tránh làm tăng số cơn cho bệnh nhân, đặc biệt là với các bệnh nhân ngoại trú. Ở một số trường hợp phức tạp, việc giảm thuốc dù thực hiện chậm trong thời gian kéo dài vẫn làm tần số cơn tăng lên, do đó cần được nhập viện để theo dõi sát quá trình điều chỉnh thuốc.

Thuốc chống động kinh trong các trường hợp riêng biệt

Bệnh nhân có tiền căn mẫn cảm với thuốc, phản ứng da hoặc các cơ quan khác do thuốc cần phải được tư vấn và điều trị với sự theo dõi y khoa nghiêm ngặt. Việc lựa chọn thuốc trong những trường hợp này đóng vai trò thiết yếu trong thành công của điều trị. Một số thuốc như phenyltoin, lamotrigine, carbamazepine, phenolbarbital thường được khuyến cáo hạn chế sử dụng; trong khi đó levetiracetam, gabapentin, pregabalin và valproate với nguy cơ thấp đối với các tác dụng phụ trên được ưu tiên chọn lựa điều trị.

Đối với bệnh nhân thừa cân, valproic acid, gabapentin, pregabalin, carbamazepine và ezogabine không phải là lựa chọn tối ưu; trong khi đó với tác dụng có thể làm giảm cân, topiramate và zonisamide lại có thể hợp lý hơn để sử dụng cho bệnh nhân. Tuy nhiên topiramate và zonisamide thường hạn chế sử dụng trên bệnh nhân sỏi thận do có thể làm sỏi thận tăng lên.

Bệnh nhân giảm chức năng thận cũng thường được khuyến cáo giảm liều với các thuôc chống động kinh thải qua thận, nhất là đối với một số loại thuốc như levetiracetam, gabapentin và pregabalin. Tương tự đối với bệnh nhân suy giảm chức năng gan cũng cần điều chỉnh liều, trong trường hợp này valproate và felbamate thường không được lựa chọn.

Ngoài ra, với một số thuốc chống động kinh có đặc tính cảm ứng men như phenyltoin, carbamazepine, phenolbarbital và primidone thường hạn chế được sử dụng trên những bệnh nhân có các bệnh lý mãn tính cần được điều trị kéo dài bằng các loại thuốc khác; trong trường hợp này là các thuốc chống loạn nhịp, thuốc ức chế kênh canxi, thuốc kháng đông, kháng nấm, hạ mỡ máu, chống virus, hóa trị, ức chế miễn dịch, chống trầm cảm và chống loạn thần. Nguyên nhân của điều này là vì khi sử dụng chung đôi khi sẽ khó kiểm soát nồng độ thuốc trong cơ thể do sự tương tác giữa chúng.

Chúng ta cũng cần lưu ý thuốc chống động kinh cũng có thể có tác dụng ổn định khí sắc hoặc ngược lại gây ra một số vấn đề về hành vi. Ví như carbamazepine, lamotrigine, oxcarbamazepine và valproate được dùng để điều trị rối loạn khí sắc. Trong khi đó levetiracetam (và phenobarbital ở trẻ em) có thể làm cho bệnh nhân dễ bị kích thích; topiramate, phenobarbital, mysoline, và vigabatrin lại là nguyên nhân của của khí sắc trầm cảm. Lamotrigine và felbamate với tác dụng kích thích đôi khi làm bệnh nhân mệt mỏi, mât ngủ.

Chọn lựa thuốc chống động kinh trên phụ nữ.

Các thuốc tăng cường hoạt động hệ thống enzyme của gan như phenyltoin, carbamazepine, phenolbarbital và primidone hay thuốc ức chế hệ thống này như valproate có thể làm thay đổi nồng độ thuốc ngừa thai, hormones steroid và nồng độ các vitamin; từ đó có thể làm thay đổi chu kỳ kinh nguyệt, chu kỳ rụng trứng cũng như làm tăng nguy cơ loãng xương cho phụ nữ. Tuy nhiên sự ảnh hưởng của thuốc chống động kinh lên khả năng mang thai hiện nay vẫn còn đang được tìm hiểu.

Lựa chọn thuốc chống động kinh cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cũng là một trong những vấn đề được các bác sĩ lâm sàng quan tâm. Một số dị tật thai nhi như dị tật tim, sứt môi, hở hàm ếch, bệnh đầu nhỏ, chậm phát triển…dễ xuất hiện hơn khi mẹ sử dụng thuốc chống động kinh trong quá trình mang thai. Tỉ lệ khiếm khuyết ống thần kinh khi mẹ sử dụng carbamazepine là 0.5%, valproate là 1%. Một số nghiên cứu gần đây cũng nhận thấy tỉ lệ quái thai khi mẹ sử dụng valproate cao hơn so với khi sử dụng các thuốc chống động kinh khác. Nhìn chung các khuyến cáo gần đây đều cho rằng nên sử dụng các thuốc ít gây tác dụng phụ, hạn chế sử dụng valproate cũng như hạn chế phối hợp nhiều thuốc chống động kinh trên phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nhằm làm giảm tỉ lệ dị tật thai nhi. Nếu bắt buộc phải sử dụng thì cố gắng duy trì liều thấp nhất và đơn trị liệu nếu có thể.

Lựa chọn thuốc trên người lớn tuổi.

Người lớn tuổi nguy cơ động kinh cao hơn dân số chung. Hơn nữa do cả chức năng của gan và thận đều suy giảm nên người lớn tuổi cũng dễ bị tác dụng phụ của thuốc chống động kinh hơn người trẻ. Các tác dụng phụ hay gặp gồm giảm nhận thức, lừ đừ, mất thăng bằng dáng đi..Chính vì thế ở người cao tuổi, thuốc chống động kinh cần được sử dụng ở liều thấp, tăng liều chậm nhằm hạn chế các tác dụng bất lợi. Hơn nữa cần lưu ý một số thuốc chống động kinh như phenyltoin, carbamazepine và valproate làm tăng tỉ lệ loãng xương cho bệnh nhân, từ đó càng dễ dẫn đến nguy cơ gãy xương ở nhóm đối tượng vốn đã mang nguy cơ cao loại bệnh lý này.

Kết luận

Mỗi thuốc chống động kinh có những ưu và khuyết điểm khác nhau; mỗi một bệnh nhân cũng có những đặc trưng riêng. Chính vì thế người bác sĩ lâm sàng sẽ căn cứ vào từng trường hợp cụ thể để lựa chọn thuốc chống động kinh phù hợp nhất cho từng bệnh nhân, nhằm đạt được mục tiêu cuối cùng là bệnh nhân không còn cơn động kinh cũng như ít chịu tác dụng phụ do thuốc gây ra, từ đó mang lại chất lượng sống cao nhất cho người bệnh.

Bác sĩ Trần Quang Tuyến

Khoa Nội Thần Kinh