CẬP NHẬT CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

PGS. TS. Võ Văn Nho

1. Tổng quát:

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một loại bệnh lý rất thường gặp. Đây là loại bệnh lý không làm chết người nhưng có thể gây đau và tàn phế cho những người bị bệnh nầy, làm ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động và giao tiếp trong đời sống xã hội. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến thoát vị đĩa đệm cột sống vùng thắt lưng như lao động nặng lâu ngày, nhấc một vật nặng quá đột ngột và sai tư thế, gây tác động mạnh đến vòng xơ bao quanh đĩa đệm, khi vòng xơ bị vỡ, nhân đệm lồi ra sau gây chèn ép rễ thần kinh; Cũng có khi nhân nhày chui qua các khe hở dây chằng dọc sau vào trong ống sống, chèn ép rễ và chùm đuôi ngựa làm rối loạn vận động và cảm giác, đôi khi có ảnh hưởng đến cơ vòng như tiểu khó, đây là một triệu chứng thường gặp trong các thoát vị đĩa đệm chèn ép chùm đuôi ngựa nằm giữa ống sống như là một giả u.

Ngoài các thoát vị đĩa đệm, rễ thần kinh L5 và S1 có thể bị đau nhưng trên cộng hưởng từ (MRI) không chứng minh có thoát vị đĩa đệm. Đa số những trường hợp nầy do lỗ thần kinh, nơi đó rễ L5 hoặc S1 đi ra đã bị hẹp, có thể do phì đại mặt khớp trên hoặc chồi xương, thường gặp những bệnh nhân bị thoái hóa cột sống trong nhiều năm. Thoát vị đĩa đệm cột sống vùng thắt lưng, thường gặp nhất là L4-L5 và L5-S1. Trong toàn bộ cột sống, thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng xếp vị trí hàng đầu, kế đến là vùng cổ.

Ngày nay, với phương tiện hiện đại như cộng hưởng từ (MRI) với độ phân giải cao, dễ dàng tầm soát các thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng và các vùng khác, đồng thời qua MRI cũng có thể đánh giá tủy sống và các dây chằng chính xác hơn. Như vậy, khi nào chúng ta có chỉ định chụp MRI? Chỉ định chụp MRI trong các trường hợp sau:

- Đau thắt lưng kèm theo đau rễ L4, L5 hoặc S1

- Chỉ đau rễ L4, L5 hoặc S1 mà không đau thắt lưng

- Tê hoặc mất cảm giác mu bàn chân hoặc lòng bàn chân mà không đau thắt lưng

- Teo cơ vùng cẳng chân, đôi khi không đau thắt lưng

- Teo cơ cẳng chân và kèm rối loạn cơ vòng

Các chỉ định chụp MRI như đã nêu trên là tuyệt đối, ngoài ra, trong các trường hợp khác tuy lâm sàng đau theo rễ không điển hình nhưng cũng có thể làm MRI để tầm soát thêm các bệnh lý khác như : trượt đốt sống thắt lưng, khối u chùm đuôi ngựa (Ependymoma, Neurinoma, Lymphoma, áp xe ngoài màng tủy …), nang quanh rễ S2 hoặc S3 (nang Tarlov, u dây sống cùng cụt (Chordoma) hoặc lao cột sống ….

Điều trị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng không phải lúc nào cũng áp dụng phương phápngoại khoa. Đa số các trường hợp phải được điều trị nội khoa từ 3 đến 4 tuần lễ, nếu trong thời gian điều trị nội khoa đáp ứng trên 50% là có thể tiếp tục lâu dài hơn; Còn ngược lại, vấn đề ngoại khoa cần phải được xem xét kỹ hơn trong những trường hợp nầy. Tuy nhiên, một số trường hợp khi vòng xơ đã vỡ, nhân đệm đi qua khe hở của dây chằng dọc sau vào trong ống sống hoặc lỗ thần kinh (intervertebral foramen) chèn ép nặng rễ và chùm đuôi ngựa, đã được biểu hiện rõ trên MRI, nên đặt vấn đề can thiệp ngoại khoa sớm.

Khi đặt vấn đề can thiệp phẫu thuật cần phải dựa vào hai yếu tố chính: (1) điều quan trọng nhất phải đánh giá thật đầy đủ trên lâm sàng để tìm dấu hiệu đau rễ; (2) xem xét thật kỹ trên MRI. Phối hợp hai yếu tố nầy để đưa ra một quyết định phẫu thuật cho phù hợp. Các chỉ định phẫu thuật trong trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng:

- Thoát vị đĩa đệm thắt lưng kèm đau rễ điển hình (đau một hoặc hai chân)

- Thoát vị đĩa đệm thắt lưng kèm teo cơ cẳng chân và tê ở bàn chân-ngón chân

- Nhân đệm đã nằm trong ống sống

- Hẹp quá nặng lỗ thần kinh biểu hiện rõ trên MRI kèm đau rễ điển hình

Để điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng, chúng ta nên chọn phương pháp nào đem lại hiệu quả cao và lâu dài. Cho đến bây giờ hai phương pháp ngoại khoa được áp dụng rất phổ biến trên thế giới để điều trị thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng với kết quả rất tốt.

2. Các phương pháp ngoại khoa:

2.1 Ứng dụng vi phẫu thuật để loại bỏ nhân đệm (microdiscectomy):

Phương pháp nầy hiện nay được xem như là một phương pháp điều trị chuẩn nhất (gold standard microsurgery). Đây là một phương pháp sử dụng kính vi phẫu thuật để loại bỏ nhân đệm nhằm giải phóng rễ thần kinh. Thật ra, phẫu thuật loại bỏ nhân đệm đã được áp dụng từ lâu khi chưa có kính vi phẫu thuật ra đời hay còn được gọi là phẫu thuật kinh điển (traditional surgery discectomy). Tuy nhiên, phẫu thuật nầy hiện nay vẫn còn được áp dụng mặc dù kính vi phẫu thuật đã ra đời từ cuối thập niên 60, nhưng mãi đến thập niên 80 kính vi phẫu thuật mới được sử dụng phổ biến trong các lĩnh vực khác của ngoại khoa thần kinh. Còn vi phẫu thuật loại bỏ nhân đệm (microdiscectomy) đã đượcáp dụng khá rộng rãi từ cuối thập niên 90 và hiện nay phương pháp nầy được áp dụng phổ biến trên toàn thế giới với kết quả rất tốt, đã được nhiều tác giả đề cập như Osenbach (1). Với phương pháp nầy, các phẫu thuật viên quan sát rất rõ tủy sống, rễ thần kinh, các tĩnh mạch quanh màng cứng và nhân đệm, có thể hạn chế đến mức thấp nhất những tai biến có thể xảy ra trong phẫu thuật. Năm 2007, bệnh viện Chợ Rẫy đã phẫu thuật 829 thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng, nhưng vi phẫu thuật chỉ được ứng dụng khoảng 12% do không đủ kính vi phẫu thuật để đáp ứng kỹ thuật nầy.

Đối với phương pháp vi phẫu thuật để lấy nhân đệm, thời gian mổ ngắn, chỉ mất từ 3 đến 4 ngày nằm viện sau mổ. Sau mổ 24 giờ bệnh nhân có thể ngồi dậy và đi lại để sinh hoạt cá nhân.

Đối với những trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng do thấp khớp mãn tính, nhân đệm lồi không điển hình nhưng cũng có kèm đau rễ ở mức độ nhẹ, thường kết quả phẫu thuật mang lại hiệu quả thấp. Vì trên cơ địa của bệnh thấp khớp mãn tính phải điều trị lâu dài tại chuyên khoa khớp.

Còn đối với những trường hợp có thoái hóa cột sống nặng kèm thoát vị đĩa đệm thắt lưng, thường sau phẫu thuật đôi khi vẫn còn đau cột sống do ảnh hưởng của bệnh lý thoái hóa cũ.

2.2 Lấy nhân đệm qua nội soi (neuroendoscopic discectomy)

Nội soi trong ngành phẫu thuật thần kinh đã được ứng dụng từ thập niên 20-30 nhưng đây là thời kỳ còn rất mới, chỉ áp dụng một số trường hợp ở não nhưng tỉ lệ biến chứng và tử vong cao. Vả lại, thời kỳ nầy các trang thiết bị dùng trong nội soi còn nhiều nhược điểm nên khả năng ứng dụng còn nhiều hạn chế.

Mãi đến thập niên 70, một số ứng dụng nội soi có nhiều tiến bộ hơn để sinh thiết một vài loại u trong não thất. Nhưng từ thập niên 80, nhiều trang thiết bị nội soi được cải tiến để áp dụng vào phẫu thuật thần kinh đem lại hiệu quả đáng khích lệ hơn.

Đến thập niên 90, nội soi đã áp dụng phổ biến trong các lĩnh vực ngoại thần kinh, trong đó có ứng dụng nội soi để điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng, một loại bệnh lý rất phổ biến hiện nay. Về phương pháp nội soi và phương pháp vi phẫu thuật để loại bỏ nhân đệm được coi như là hai phương pháp phổ biến nhất hiện nay. Tuy nhiên, phương pháp nội soi với đường rạch da ngắn hơn phương pháp mổ vi phẫu. Còn kết quả điều trị của hai phương pháp nầy hoàn toàn giống nhau như nhận định của Tanabe (2) và Imae (3).

3. Kết luận:

Bệnh lý thoát vị đĩa đệm rất phổ biến hiện nay, nhờ vào phương pháp chẩn đoán của MRI, đây là một phương tiện có giá trị chẩn đoán tốt, giúp cho các phẫu thuật viên chọn lựa chỉ định ngoại khoa phù hợp, mang lại hiệu quả cao. Vi phẫu thuật và nội soi là hai phương pháp phổ biến trên khắp thế giới hiện nay, nhằm loại bỏ nhân đệm để giải phóng rễ thần kinh bị chèn ép. Kết quả không có gì khác nhau giữa hai phương pháp nầy.

Tài liệu tham khảo:

1. Osenbach RK. Microdiskectomy. In: FesslerRG, Sekhar L. Atlas of neurosurgical techniques: Spine and
peripheral nervers. New York: Theme Medical publisher; 2006 :634-637.

2. Tanabe H.Usefulness and techniques of minimally invasive lumbar Microdiscectomy. In : Kanno T. The 12th Asian-Australasian Congress of Neurological Surgeons.Nagoya: 2007: 867.

3. Imae S, Itakura T. Surgical method and indication of microscopic discectomy for lumbar disc herniation. In: Kanno T. The 12th Asian-Australasian Congress of Neurological Surgeons. Nagoya: 2007: 847.